Evaluación del impacto en la transfusión de hemoderivados tras la implementación de la tromboelastometría rotacional en pacientes tratados con trasplante hepático

Abstract

INTRODUCCIÓN. El planteamiento de esta tesis doctoral fue comparar dos estrategias diferentes de manejo de la coagulación en el trasplante hepático (TH). Una, basada en las pruebas clásicas de la coagulación y la otra, basada en las pruebas viscoelásticas, concretamente en la tromboelastometría rotacional (ROTEM). Nuestro objetivo principal fue demostrar como la implementación del ROTEM permite un diagnóstico precoz y un tratamiento dirigido capaces ambos de disminuir los requerimientos transfusionales de concentrados de hematíes, pool de plaquetas y plasma fresco congelado durante el TH. Como objetivo secundario fue determinar la correlación entre las pruebas clásicas de coagulación y la tromboelastometría rotacional.

MATERIAL Y MÉTODO. Se realizó un estudio retrospectivo sobre 440 pacientes sometidos a TH en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca durante el periodo comprendido entre el 01-07-2009 y el 31-12-2017. Los pacientes se dividieron en dos grupos: SinROTEM, formado por pacientes manejados mediante las pruebas clásicas de coagulación (TP, INR, TTPa y AP); y ROTEM, formado por pacientes manejados mediante tromboelastometría, analizando las variables CT, A5, A10, A15 y MCF de los test EXTEM, INTEM y FIBTEM. En ambos grupos se registraron las siguientes variables: hemoglobina (Hb), plaquetas (PL), fibrinógeno plasmático (FibP) y transfusión de concentrado de hematíes (CH), pool de plaquetas (pPL), plasma fresco congelado (PFC) y concentrado de fibrinógeno (cFIB). Las mediciones se efectuaron en cada una de las tres fases del trasplante hepático (disección, anhepática y reperfusion).

RESULTADOS. El grupo ROTEM recibió una cantidad significativamente menor de CH (4,34 vs 5,46; p < 0,001), pPL (0,90 vs 1,25; p 0,013) y PFC (2,49 vs 3,00; p 0,028), junto a una cantidad significativamente mayor de cFIB (6,52 vs 3,84; p < 0,001). La mayor transfusión de CH se relacionó con la edad, puntuación MELD, retrasplante, y valores iniciales bajos de hemoglobina y plaquetas. Se encontró una mayor trasfusión de pPL relacionada con la puntuación MELD, la cirrosis por virus de la hepatitis C (VHC), valores iniciales bajos de Hb, PL y FibP y una menor amplitud inicial de los test EXTEM e INTEM. Los pacientes que presentaron mayor puntuación CTP y MELD, menores valores iniciales de Hb, PL y FibP y un CT de los test EXTEM e INTEM más prolongado requirieron mayor necesidad de transfusión de PFC. Por otro lado, la necesidad de cFIB fue mayor en aquellos pacientes con valores iniciales de PL y FibP más bajos y una menor amplitud inicial en el FIBTEM. Finalmente, las variables sexo, IMC, doble trasplante hepatorrenal, tipo de donante y el manejo mediante las pruebas clásicas de la coagulación no se relacionaron con la transfusión de hemoderivados. En cuanto a la correlación entre las amplitudes de los valores iniciales (A5) y los valores finales (MCF) de los test del ROTEM, estas fueron muy buenas (r ≥ 0,92; p < 0,001 en todos los casos), manteniéndose en cada una de las tres fases del TH. La correlación entre PL y EXTEM e INTEM MCF fue buena (r ≥ 0,60; p < 0,001), manteniéndose durante el transcurso del TH. Por último, la correlación entre FibP y FIBTEM MCF fue buena en la fase de disección (r 0,63; p < 0,001), moderada en la fase anhepática (r 0,55; p < 0,001) y pobre en la fase neohepática (r 0,34; p < 0,001).

CONCLUSIONES. La tromboelastometría rotacional se muestra como una herramienta útil en el manejo de la hemostasia en pacientes sometidos a TH, permitiendo disminuir la transfusión de hemoderivados y mostrándose superior a las pruebas clásicas de coagulación. Los valores iniciales del ROTEM permiten un diagnóstico y tratamiento precoz de las alteraciones de la hemostasia. Tras la reperfusión del injerto existe una correlación pobre entre FibP y FIBTEM debido a múltiples circunstancias que pueden alterar los resultados del FibP, por lo que recomendamos guiar la administración de cFIB mediante el FIBTEM.

INTRODUCTION. The approach of this thesis was to compare two different coagulation management strategies in liver transplantation (LT). One, based on classical coagulation tests and the other, based on viscoelastic tests with rotational thromboelastometry (ROTEM). Our main goal was to demonstrate how the implementation of ROTEM allows an early diagnosis and a targeted treatment to reduce the transfusion of red blood cells (RBC), platelet pool (pPL), and fresh frozen plasma (FFP) during LT.

MATERIAL AND METHOD. A retrospective study was conducted using 440 patients undergoing LT at University Hospital Virgen de la Arrixaca during the period between 07-01-2009 and 12-31-2017. Patients were divided into two different groups: SinROTEM, composed of patients who were treated using classical coagulation tests (PT, INR, aPTT y AP); and ROTEM, including patients managed by thromboelastometry analyzing the variables CT, A5, A10, A15 and MCF of the EXTEM, INTEM and FIBTEM tests. These variables were recorded in both groups: hemoglobin (Hb), platelets (PL), plasma fibrinogen (FibP) and transfusion of packed red blood cells (RBC), pool of platelets (pPL), fresh frozen plasma (FFP) and concentrate of fibrinogen (cFIB). Measurements points were performed in each of the three phases of liver transplantation (dissection, anhepatic and reperfusion).

RESULTS. Compared to the SinROTEM group, the ROTEM group received significantly less RBC (4.34 vs. 5.46; p <0.001), pPL (0.90 vs. 1.25, p 0.013), and FFP (2.49 vs. 3.00; p 0.028); and a significantly higher amount of fibrinogen concentrate (cFIB) (6.52 vs. 3.84; p <0.001). An increased RBC transfusion was found to be correlated to age, MELD score, retransplant, and baseline hemoglobin (Hb) and platelet count (PL). An increased transfusion of pPL was found to be correlated to the MELD score, hepatitis C-related cirrhosis (HCV), initial values of Hb, PL and FibP and initial amplitude of the EXTEM and INTEM tests. The patients who presented higher CTP and MELD scores, lower baseline Hb, PL and FibP values and a longer CT of the EXTEM and INTEM tests required more FFP transfusion. On the other hand, the need for cFIB was greater in those patients with lower initial PL and FibP values and a lower initial amplitude in the FIBTEM. Finally, the variables sex, BMI, liver-kidney transplant, type of donor and classical coagulation tests management were not related to the transfusion of blood products. Regarding the correlation between the amplitudes of the initial values (A5) and the final values (MCF) of the ROTEM tests, these were very good (r ≥ 0.92; p <0.001 in all cases), remaining at each of the three phases of the LT. The correlation between PL and EXTEM - INTEM MCF was good (r ≥ 0.60; p <0.001), remaining throughout the LT. Finally, the correlation between FibP and FIBTEM MCF was good in the dissection phase (r 0.63; p <0.001), moderate in the anhepatic phase (r 0.55; p <0.001) and poor in the reperfusion stage (r 0.34; p <0.001).

CONCLUSIONS. The rotational thromboelastometry is shown to be a useful tool in the treatment of hemostasis in patients undergoing LT. It allows to decrease blood products transfusion and, hence, proving itself better than classical coagulation tests. The initial ROTEM values facilitates early diagnosis and treatment of hemostasis disorders. After the graft reperfusion, there is a poor correlation between FibP and FIBTEM due to multiple factors that can alter the results of FibP, so we recommend using FIBTEM rather than FibP to guide the administration of cFIB.