Características evolutivas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda atendidos en Servicios de Urgencias españoles

Abstract

Introducción La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) es una de las principales causas de hospitalización y representa una de las mayores cargas económicas y médicas dentro de cualquier sistema público de salud. Está asociada a una elevada mortalidad intrahospitalaria y, tras el alta, con altos índices de reingreso. El diagnostico, manejo y tratamiento de la ICA en la práctica clínica habitual se basa en datos de diferentes estudios epidemiológicos de tipo observacional, en ensayos clínicos y en documentos de consenso entre expertos. Toda esta información se plasma en las guías de diferentes sociedades y países. Sin embargo, los registros realizados en diferentes países muestran que las terapias utilizadas se alejan, en ocasiones sustancialmente, de las indicaciones propuestas en las guías. Objetivo Principal Describir las características evolutivas (de laboratorio, terapéuticas y de morbi-mortalidad) de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda atendidos en los Servicios de Urgencias Hospitalarios españoles y detectar si han existido cambios en el manejo de estos pacientes en dichos Servicios de Urgencias Hospitalarios con el paso del tiempo. Material y método. Es un estudio observacional, de cohortes prospectivo, sin intervención y multicéntrico realizado sobre pacientes que acudieron a consulta a los servicios de urgencias hospitalarios por un episodio de insuficiencia cardiaca aguda. Se recogieron datos en cinco periodos 2007, 2009, 2012, 2014, 1026. Se analizaron los cambios observados en 57 variables correspondientes a datos basales, de atención urgente y evolutivos. Resultados. La edad de los pacientes ha ido aumentando, pasando de 78 a 80,3 años (p<0,001) siendo el aumento de edad a consta de los mayores de 75 años (66,8% al 74,4% p=0,002). En los antecedentes personales vemos que las alteraciones significativas son el aumento de dislipemias e insuficiencia renal crónica con un descenso del antecedente de insuficiencia cardiaca que pasa del 70 al 55% (p<0,001). Funcionalmente los pacientes no han sufrido variación en estos años en cuando a NYHA y Barthel pero si han disminuido los pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida 14,9 al 9,5% (p<0,001) y aumentado los que la tienen preservada (42% al 62% p<0,001). En cuanto al tratamiento previo tenemos que los betabloqueantes (24,8 a 48,6 p<0,001) y los anticoagulantes (36,0 a 45.4% p<0,001) aumentan su uso significativamente mientras que digoxina (22,3 a 13,4% p<0,001) y nitratos (21,3 a 13.5 p<0,001) disminuyen su uso de forma significativa. En cuanto a las constantes vitales, los pacientes con hipertensión han disminuido (22,3% a 17,7% p<0,001). Valorando las exploraciones complementarias observamos un descenso significativo de hiponatrémicos (16,8% a 15,5% p<0,001) con un aumento de las solicitudes de troponina (48,8% a 57,7% p<0,001) y péptidos natriuréticos (7,2% a 46,3% p<0,001). Valorando el tratamiento aplicado en urgencias, hay un descenso en el uso de oxigenoterapia convencional (81,8% a 64,5% p<0,001). El uso de diurético en perfusión ha disminuido (20,5% a 3,1% p<0,001) así como la nitroglicerina intravenosa (21,3% a 11,3% p<0,001), inotropos (2,4% a 1,3% p<0,001) y digoxina (21,9% a 11,0% p<0,001). En cuando al destino aumentan los pacientes dados de alta directamente desde el Servicio de Urgencias (24,8% a 27,8% p=0,003) sin mostrar variaciones en reconsulta ni en mortalidad intrahospitalaria, al mes ni al año. Entre las variables relacionadas con la reconsulta a 30 días tenemos que la presencia de diabetes mellitus, dislipemia, insuficiencia renal crónica, fibrilación auricular, arteriopatía periférica e insuficiencia cardiaca previa es un factor que favorece la reconsulta. Analizando el tratamiento crónico los que tomaban diuréticos, amiodarona, nitratos o estaban anticoagulados se muestra como un factor de riesgo de reconsulta. En cuanto a las características del episodio agudo podemos destacar que la presencia de hiponatremia, así como el tratamiento con diurético en perfusión influye en la reconsulta a los 30 días. Ajustando las características basales en cuanto antecedentes médicos y tratamiento con domicilio vemos que la presencia de insuficiencia renal crónica, fibrilación auricular arteriopatía periférica e insuficiencia cardíaca previa, así como, el tratamiento domiciliario con nitratos y los pacientes anticoagulados son factores independientes para la reconsulta a los 30 días. Conclusiones Los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda que acuden a los Servicios de Urgencias presentan una edad media progresivamente mayor al haber aumentado la esperanza de vida en España. Los factores de riesgo más influyentes en el desarrollo de la insuficiencia cardiaca han aumentado de forma significativa con el paso de los años. En cuanto al tratamiento domiciliario vemos que tanto lo diuréticos como los betabloqueantes han sufrido un aumento en su uso mientras que los IECA no han variado. Nitratos y digoxina su uso han ido en descenso progresivo. Las peticiones de biomarcadores como troponina y péptidos natriuréticos se solicitan cada vez más. Atendiendo a la terapia farmacológica y a los fármacos más usados en la fase aguda el uso de diuréticos es mayoritario y el uso de nitratos ha ido en descenso significativo. La digoxina, siguiendo las recomendaciones de las guías, su uso de ha visto disminuido de forma significativa. En relación con el destino del paciente hemos visto que el número de pacientes dados de alta directamente de los Servicios de Urgencias ha sufrido un ascenso significativo sin que la mortalidad a 30 días ni las reconsultas se hay visto alterado. Analizando las variables relacionadas con la reconsulta a los 30 días hemos comprobado como la presencia de insuficiencia renal crónica, fibrilación auricular, arteriopatía periférica y la insuficiencia cardiaca previa fueron factores que influyeron de forma independiente en la reconsulta a los 30 días del alta del Servicio de Urgencias. Por otro lado. analizando las variables del tratamiento domiciliario se determinó que el uso de nitratos y la toma de anticoagulantes están relacionados con la reconsulta los 30 días. Hemos comentado la importancia que puede tener la formación en el mejor manejo de la insuficiencia cardiaca aguda, al hilo de esto, debemos de destacar la labor que esta desarrollando SEMES, a través del Grupo ICA-SEMES, para el fomento de la investigación, la formación y la colaboración activa en consensos interdisciplinares para mejorar el manejo de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda y con ello, probablemente, el pronostico de estos enfermos. Pensamos que los Médicos de Urgencias tienen, progresivamente, una preparación cada vez mayor para la asistencia a pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, que la implantación y seguimiento de las guías de práctica clínica son cada ve mayor lo que influye en el correcto manejo de los pacientes.

Introduction Acute heart failure (AHF) is one of the main causes of hospitalization and represents one of the greatest economic and medical burdens within any public health system. It is associated with high in-hospital mortality and, after discharge, with high readmission rates. The diagnosis, management and treatment of AHF in routine clinical practice is based on data from different epidemiological observational studies, on clinical trials and on consensus documents among experts. All this information is reflected in the guides of different societies and countries. However, the registries made in different countries show that the therapies used deviate, sometimes substantially, from the indications proposed in the guidelines. Main goal Describe the evolutionary characteristics (laboratory, therapeutic and morbidity and mortality) of patients with acute heart failure treated in the Spanish Hospital Emergency Services and detect if there have been changes in the management of these patients in said Hospital Emergency Services with the pass of the time. Material and method. It is an observational, prospective cohort study, without intervention and multicenter carried out on patients who attended the hospital emergency services for an episode of acute heart failure. Data were collected in five periods 2007, 2009, 2012, 2014, 1026. The changes observed in 57 variables corresponding to baseline, urgent care and evolutionary data were analyzed. Results. The age of the patients has been increasing, going from 78 to 80.3 years (p <0.001), with the increase in age consisting of those over 75 years (66.8% to 74.4% p = 0.002). In the personal history we see that the significant alterations are the increase in dyslipidemia and chronic renal failure with a decrease in the history of heart failure that goes from 70 to 55 (p <0.001). Functionally, patients have not undergone variation in these years in terms of NYHA and Barthel, but the number of patients with reduced left ventricular ejection fraction has decreased from 14.9 to 9.5% (p <0.001) and those with preserved it have increased. (42% to 62% p <0.001). Regarding previous treatment, we have that beta-blockers (24.8 to 48.6 p <0.001) and anticoagulants (36.0 to 45.4% p <0.001) increase their use significantly while digoxin (22.3 to 13.4 % p <0.001) and nitrates (21.3 to 13.5 p <0.001) decrease their use significantly. Regarding vital signs, patients with hypertension have decreased (22.3% to 17.7% p <0.001). Assessing the complementary examinations, we observed a significant decrease in hyponatremia (16.8% to 15.5% p <0.001) with an increase in requests for troponin (48.8% to 57.7% p <0.001) and natriuretic peptides (7.2% to 46.3% p <0.001). Assessing the treatment applied in the emergency room, there is a decrease in the use of conventional oxygen therapy (81.8% to 64.5% p <0.001). The use of diuretic infusion has decreased (20.5% to 3.1% p <0.001) as well as intravenous nitroglycerin (21.3% to 11.3% p <0.001), inotropes (2.4% to 1, 3% p <0.001) and digoxin (21.9% to 11.0% p <0.001). Regarding the destination, the number of patients discharged directly from the Emergency Service increased (24.8% to 27.8% p=0.003) without showing variations in reconsultation or in-hospital mortality, at one month or one year. Among the variables related to the 30-day reconsultation, we have that the presence of diabetes mellitus, dyslipidemia, chronic renal failure, atrial fibrillation, peripheral arterial disease and previous heart failure is a factor that favors the reconsultation. Analyzing the chronic treatment those who took diuretics, amiodarone. nitrates or were anticoagulated is a risk factor for reconsultation. Regarding the characteristics of the acute episode, we can highlight that the presence of hyponatremia, as well as the treatment with a diuretic infusion influences the re-consultation at 30 days. Adjusting the baseline characteristics in terms of medical history and home treatment, we see that the presence of chronic renal failure, atrial fibrillation, peripheral arterial disease, and previous heart failure, as well as home treatment with nitrates and anticoagulated patients are independent factors for reconsultation at 30 days. Conclusions Patients with acute heart failure who come to the Emergency Services have a progressively older mean age as life expectancy has increased in Spain. The most influential risk factors in the development of heart failure have increased significantly over the years. Regarding home treatment, we see that both diuretics and beta-blockers have experienced an increase in their use while ACE inhibitors have not changed. Nitrates and digoxin, their use has been progressively decreasing. Requests for biomarkers such as troponin and natriuretic peptides are in increasing demand. Based on pharmacological therapy and the drugs most used in the acute phase, the use of diuretics is the majority and the use of nitrates has been in significant decline. Digoxin, following the recommendations of the guidelines, its use has been significantly reduced. In relation to the destination of the patient, we have seen that the number of patients discharged directly from the Emergency Services has undergone a significant rise, without the 30-day mortality or reconsultations having been altered. Analyzing the variables related to the 30-day re-consultation, we have verified that the presence of chronic renal failure, atrial fibrillation, peripheral arterial disease, and previous heart failure were factors that independently influenced the re-consultation 30 days after discharge from the Hospital Service. Emergencies On the other hand. Analyzing the variables of home treatment, it was determined that the use of nitrates and the taking of anticoagulants are related to the 30-day re-consultation. We have commented on the importance that training in the best management of acute heart failure can have, in line with this, we must highlight the work that SEMES is developing, through the ICA-SEMES Group, to promote research, training and active collaboration in interdisciplinary consensus to improve the management of patients with acute heart failure and with it, probably, the prognosis of these patients. We believe that Emergency Physicians have, progressively, an increasing preparation for the care of patients with acute heart failure, that the implantation and follow-up of the clinical practice guidelines are increasing, which influences the correct management of patients.