Exploración laparoscópica de la vía biliar como tratamiento en un solo tiempo de la coledocolitiasis Estudio coste-efectividad del procedimiento en comparación con el abordaje clásico, CPRE seguido de colecistectomía laparoscópica

Abstract

Introducción La coledocolitiasis es la presencia de un cálculo en la vía biliar principal. Dados los posibles cuadros clínicos que ocasiona, su tratamiento se basa en la extracción del cálculo de esta localización. Con la llegada de la cirugía mínimamente invasiva y el desarrollo de la endoscopia digestiva, el tratamiento de referencia pasó a ser la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). De esta forma, un paciente con coledocolitiasis, en nuestro medio, por regla general está obligado a someterse a dos intervenciones (CPRE y colecistectomía quirúrgica), con todo lo que ello implica en términos de procesos anestésicos, fracaso de alguna de las intervenciones, complicaciones de las mismas, estancia hospitalaria y costes para el sistema de salud. Con el desarrollo de la cirugía laparoscópica aparece la posibilidad de la exploración laparoscópica de la vía biliar principal (LCBE), permitiendo ofrecer un tratamiento completo con una sola intervención sin abandonar las ventajas que supone la cirugía mínimamente invasiva. Actualmente existe controversia sobre cuál es la mejor opción terapéutica: la CPRE preoperatoria seguido de colecistectomía laparoscópica o la LCBE. Diseñamos así este estudio prospectivo no aleatorizado unicéntrico de 118 pacientes diagnosticados de coledocolitiasis para establecer la validez y seguridad de un nuevo programa de implantación de LCBE en nuestro medio, pretendiendo analizar los resultados también en términos de estancia hospitalaria y coste-efectividad. Resultados De los 118 pacientes del estudio (67 mujeres y 51 varones con una edad media de 69.8 ± 17.3 años), 66 iniciaron un manejo en dos tiempos (CPRE+CL), fracasando la limpieza de la vía biliar por vía endoscópica en 15 pacientes. La LCBE se llevó a cabo en un total de 59 enfermos (49 iniciando este tratamiento y 11 tras haber fracasado la CPRE), de los cuales 7 requirieron conversión a cirugía abierta. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de LCBE y el de CPRE+CL en cuanto a términos clínico-demográficos se refiere. La LCBE fue más eficaz en la limpieza de la vía biliar que la CPRE (88.1% vs 72.7%; p=0.032) sin existir diferencias en cuanto a morbilidad o mortalidad postoperatoria se refiere. La comorbilidad previa del paciente (ICC 5.7 ± 2.7 vs 3.7 ± 2.6; p=0.008), la asociación de colecistitis al diagnóstico (56.3% vs 12.5%; p < 0.001) y la litiasis múltiple (93.3% vs 34.3%; p < 0.001) y de gran tamaño en la vía biliar principal (72.2% vs 31.3%; p =0.003) se asociaron al fracaso de la CPRE. No se encontraron factores del paciente o del cuadro clínico en sí que se relacionen con el fracaso de la LCBE. Sin embargo, la curva de aprendizaje de la nueva técnica influyó en la decisión de iniciar la cirugía por vía abierta directamente o del fracaso de la vía laparoscópica y posterior conversión a cirugía abierta. La LCBE fue un factor independiente en la reducción de la estancia hospitalaria y los costes económicos derivados del manejo de estos pacientes, reduciendo de media unos 6,13 días (IC95% 2,98 – 9,27; p < 0.001) la estancia hospitalaria y unos 3.218,16€ (IC95% 1.082,4 - 5.354,8; p=0.001) los costes respecto al abordaje clásico, con un indicador costo-efectividad incremental (CEI) de -209 respecto a este. Conclusiones La LCBE es una técnica más efectiva e igual de segura que el abordaje en dos tiempos en pacientes con diagnostico de coledocolitiasis, reduciendo significativamente la estancia hospitalaria y los costes derivados del manejo de estos pacientes.

Introduction Choledocholithiasis is the presence of a stone in the main bile duct. Its treatment is based on the extraction of the calculus from this location. The standard of treatment is endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). In this way, a patient with choledocholithiasis needs two interventions: ERCP and surgical cholecystectomy. It means it is necessary two anesthetic processes, more possibilities of failure of any of the interventions, complications of these, more hospital stay and more expenses for the health system. Thanks to laparoscopic surgery, the possibility of laparoscopic common bile duct exploration (LCBE) is possible only with a single intervention. Currently, there is controversy over which is the best therapeutic option: preoperative ERCP followed by laparoscopic cholecystectomy or LCBE. We designed this prospective, non-randomized, single-center study of 118 patients diagnosed with choledocholithiasis to establish the validity and safety of a new implantation program for LCBE in our hospital. We analyze the results in terms of hospital stay and cost-effectiveness. Results There are 118 patients in the study (67 women and 51 men with a mean age of 69.8 ± 17.3 years). Sixty-six patients received a two-stage management (ERCP + LC). Fifteen of them failed to clean the bile duct. LCBE was carried out in 59 patients (49 plus 11 ERCP failure). Seven of them required conversion to open surgery. No statistically significant differences were found between the LCBE group and the ERCP + LC group in terms of clinical-demographic terms. LCBE was more effective cleaning the bile duct than ERCP (88.1% vs. 72.7%; p = 0.032) with no differences in terms of postoperative morbidity or mortality. Previous comorbidity (ICC 5.7 ± 2.7 vs. 3.7 ± 2.6; p = 0.008), cholecystitis (56.3% vs. 12.5%; p <0.001), multiple lithiasis (93.3% vs. 34.3%; p < 0.001) and big stones in the main bile duct (72.2% vs. 31.3%; p = 0.003) were associated with ERCP failure. No variable was associated to the failure of LCBE. However, learning curve of the technique influenced the decision to initiate open surgery or conversion to open surgery. LCBE was an independent factor in the reduction of the hospital stay and the economic expenses, reducing on average of 6.13 days (95% CI 2.98 - 9.27; p <0.001) the hospital stay and about 3.218, 16€ (95% CI 1.082,4 – 5.354,8; p = 0.001) the costs compared to the classic approach, with an incremental cost-effectiveness indicator (CEI) of -209. Conclusions LCBE is more effective and has a similar safety than two-stage approach in patients with a diagnosis of choledocholithiasis. It significantly reducing hospital stay and expenses derived from the management of these patients.