Demencia y suicidio : Una revisión sistemática y meta-análisis

Abstract

Objetivos El suicidio es un problema de primer orden. A nivel epidemiológico, los momentos de la vida con mayor riesgo se producen en adolescencia y edad avanzada. Por otro lado, las tasas de demencia se incrementan con la edad de la persona. Dos revisiones sistemáticas sugieren una relación entre demencia y suicidio. Hasta la fecha no se ha publicado ningún meta-análisis analizando esta asociación. Los objetivos del estudio son: i) cuantificar sentido y magnitud de la asociación entre demencia y suicidio; ii) analizar la asociación entre demencia y los diferentes tipos de comportamiento suicida: ideación, intentos y suicidios consumados; iii) examinar influjo de variables moderadoras con mayor impacto en los tamaños del efecto; y iv) elaborar modelo predictivo donde, integrando variables analizadas, permita estimar el riesgo de evento suicida en la persona con demencia.

Metodología El presente estudio consiste en una Revisión Sistemática y Meta-Análisis sobre la relación entre demencia y suicidio (ideación, intento o suicidio consumado). Para ello, se realizó una búsqueda sistemática en 5 bases de datos: PubMed, EMBASE, CINAHL, IME y Lilacs de artículos científicos sobre dicha relación, publicados hasta el 31 de diciembre de 2018. Se realizó una revisión y búsqueda manual de la bibliografía de artículos seleccionados y se contactó con autores más relevantes. Los criterios de inclusión fueron: estudios sobre demencia y suicidio; tipo Analítico Observacional o Descriptivo; existencia de grupo comparación; publicados en inglés, francés, italiano, portugués o español. Tanto la selección de artículos, como la extracción de datos mediante un protocolo de extracción previamente elaborado, fueron realizadas de forma independiente por dos revisores. Se calculó: i) índice del tamaño del efecto mediante Razón de Ventajas (RV) e intervalo de confianza 95% (mediante modelo de efectos aleatorios); ii) evaluación de heterogeneidad mediante forest plots, Q de Cochran e índice I2; iii) valoración del sesgo de publicación mediante funnel plots (método “trim-and-fill”) y test de Egger; iv) análisis de variables moderadoras mediante modelo de meta-regresión múltiple de efectos mixtos.

Resultados Se localizaron 2199 artículos de las 5 bases de datos, más 93 artículos de la revisión manual de referencias bibliográficas. Finalmente, tras cumplir criterios de inclusión-exclusión fueron incluidos en el Meta-análisis 37 estudios de los que se obtuvieron 47 Unidades Básicas de Estudio. El tamaño del efecto de la asociación de demencia fue: con Ideación Suicida RV=1.37 (IC 95%: 0.78-2.39); Intento Suicida: RV=2.24 (IC 95%: 1.01-4.97); y Suicidio Consumado: RV=1.28 (IC 95%: 0.77-2.14). Mayor probabilidad de ideación suicida a menor edad de sujetos con demencia (bj= -0.046; F(1, 2)= 22.453; p= 0.040; k= 4; R2= 0.99). Resultados significativos con tamaños del efecto en: tipo de muestra con demencia (F(2, 16)= 4.842, p= 0.023, R2= 0.35), mayor en muestra comunitaria (RV+ = 5.379); forma de medida del suicidio (F(1, 17)= 4.480, p= 0.049, R2= 0.20), mayor mediante registros (RV+= 1.656). En el modelo de meta-regresión con variables: tipo de muestra, medida de suicidio consumado y medida del tamaño de efecto, se alcanzó significación estadística (F(4, 14)= 6.348, p= 0.004), con 59% de varianza explicada. Se observó una notable heterogeneidad entre los estudios incluidos y el posible sesgo de publicación pudo ser descartado.

Conclusiones: La demencia, especialmente en etapas iniciales, puede suponer una etapa de especial riesgo en cuanto a la aparición de acontecimientos suicidas. Presentan un mayor riesgo de desarrollar ideación suicida, especialmente los de menor edad, así como intentos de suicidio y suicidio consumado que las personas sin demencia. Sería aconsejable una adecuada valoración del riesgo suicida, especialmente en fases iniciales de demencia, evaluando otros posibles factores de riesgo asociados.

Objetive: Suicide is a problem of first order. At epidemiological level, moments of life with highest risk occur in adolescence and old age. On the other hand, rates of dementia increase with age of person. Two systematic reviews suggested a relationship between dementia and suicide. To date, meta-analysis analyzing this association has not been published yet. Aims of the study are: i) to quantify the meaning and magnitude of association between dementia and suicide; ii) to analyze association between dementia and different types of suicidal behavior: ideation, attempts, and completed suicides; iii) to examine the influence of moderating variables with the greatest impact on effect sizes; and iv) to develop a predictive model to allow the estimation of suicide risk in people with dementia. Methods: Present study consists of a Systematic Review and Meta-Analysis on the relationship between dementia and suicide (ideation, attempt or completed suicide). A systematic search was carried out in 5 databases (PubMed, EMBASE, CINAHL, IME and Lilacs ) looking for scientific articles on this relationship, published until December 31, 2018. A manual search and analysis of bibliography of selected articles was performed and the most relevant authors were contacted. Inclusion criteria were: studies on dementia and suicide; Analytical, Observational or Descriptive type of studies; existence of a comparison group; published in English, French, Italian, Portuguese or Spanish. The processes of article selection and data extraction using a previously developed protocol were carried out independently by two reviewers. The analyses were: i) effect size index using Odds Ratio (OR) and 95% confidence interval (using random effects model); ii) heterogeneity evaluation using forest plots, Cochran's Q and I2 index; iii) publication bias assessment using funnel plots ("trim-and-fill" method) and Egger's test; iv) analysis moderating variables using multiple mixed effects meta-regression model. Results: Articles (N = 2 199) were located from 5 databases, plus 93 articles from manual review of bibliographic references. Finally, after meeting inclusion-exclusion criteria, 37 studies were finally included in Meta-analysis with 47 basic study units were obtained. The effect size of dementia association was: with Suicidal Ideation OR= 1.37 (95% CI: 0.78-2.39); Suicide Attempt: OR= 2.24 (95% CI: 1.01-4.97); and Suicide Completed: OR= 1.28 (95% CI: 0.77-2.14). Greater probability of suicidal ideation at a younger age in subjects with dementia (bj = -0.046; F (1, 2) = 22.453; p = 0.040; k = 4; R2 = 0.99). Effect size was significantly associated with dementia (F (2, 16) = 4.842, p = 0.023, R2 = 0.35), community sample (OR+ = 5.379); suicide measurement (F (1, 17) = 4.480, p = 0.049, R2 = 0.20), measured by records (OR+ = 1.656). The meta-regression model explained 59% of variance and included: type of sample, measure of completed suicide and measure of effect size, statistical significance was reached (F (4, 14) = 6.348, p = 0.004),. Remarkable heterogeneity was observed between included studies and a potential publication bias could be ruled out. Conclusions: Dementia, especially at its early stages, can increase the risk of suicide events, particularly suicidal ideation (especially in those of younger age), as well as suicide attempts and completed suicide, compared to people without dementia. An adequate assessment of suicide risk in people with dementia would be advisable, especially at its initial stages.