Estudio del daño renal agudo en la descompensación de insuficiencia cardíaca

Abstract

Introducción: La aparición de daño renal agudo (DRA) en pacientes hospitalizados por descompensación de insuficiencia cardiaca (IC) es un evento relevante asociado a peor evolución durante el ingreso y en el seguimiento. Las definiciones de DRA consideran como referencia la función renal al ingreso, sin embargo, el DRA puede estar ya presente al ingreso y afectar a su evolución. Los niveles elevados de Galectina-3 (Gal-3) también se han asociado con una peor evolución. Los niveles plasmáticos de Gal-3 se ven influenciados por la función renal, sin embargo el posible papel de la Gal-3 como predictor de DRA no está establecido. Objetivos: 1. Describir las diferencias en la incidencia y en el pronóstico del DRA en descompensaciones de IC en función de los valores de referencia usados. 2. Describir el momento en el que ocurre el DRA y valorar si el DRA presente a la llegada a Urgencias y el que ocurre durante el ingreso presentan diferencias en el perfil de pacientes y en el pronóstico. 3. Estudiar si el valor basal de Gal-3 puede servir como predictor de DRA en descompensaciones de IC. Métodos: En una cohorte de pacientes ingresados por IC descompensada en un centro entre febrero de 2009 y enero de 2017 se registró la aparición de DRA, definido según los criterios analíticos estandarizados RIFLE y su clasificación en estadios, tomando como función renal de referencia: 1) los valores a la llegada a urgencias vs. 2) en situación ambulatoria estable. Se registró el momento en el que cumplía el estadio más desfavorable del criterio RIFLE y se clasificó en función de si aparecía en el momento del ingreso o posterior. Se midieron las concentraciones de Gal-3 (miniVidas, Biomerieux) al ingreso en un grupo de estos pacientes. Se registró la mortalidad, los reingresos por IC y la necesidad de terapia renal de sustitución o trasplante en el seguimiento. Resultados: De los 502 pacientes inicialmente identificados se seleccionaron a los 458 que presentaban datos de función renal en el año previo al ingreso. Considerando como referencia la función renal a la llegada a urgencias, 81 pacientes (17.7%) desarrollaron DRA (11, 2.4%, estadios avanzados I-F). Considerando la función renal previa ambulatoria, 154 (33.6%) presentaron DRA (36, 7.9%, estadios avanzados I-F), de los que el 38% fueron DRA a la llegada a urgencias (p<0.001). La presencia de DRA con ambas definiciones se asoció a mayor estancia hospitalaria, pero solo el DRA a la llegada a urgencias, basado en la función renal ambulatoria, se asoció al evento combinado (muerte, reingreso por IC, necesidad de terapia renal de sustitución o trasplante) en el seguimiento tras ajuste multivariado: estadio R (HR 1.93, IC95% 1.21-3.09, p=0,006) o estadio I-F (HR 4.30, IC95%, 1.92-9.65; p<0,001). En los pacientes en los que se determinó Gal-3 la aparición de DRA fue similar. Los niveles de Gal-3 al ingreso fueron significativamente mayores en pacientes que desarrollaron DRA estadio I y F, permaneciendo como predictor tras el ajuste multivariado por otras variables predictoras de DRA y por función renal basal (OR = 1.02; IC 95% 1,01-1,04; p = 0,044). Conclusiones: La evaluación del DRA en pacientes hospitalizados con IC debe considerar la función renal ambulatoria, pues mejora la identificación del DRA precoz y tiene implicaciones en la valoración de riesgo. Los valores elevados de Gal-3 al ingreso se asocian a mayor riesgo de desarrollar DRA durante la hospitalización por IC descompensada.

Introduction: Acute kidney injury (AKI) is a serious complication in patients hospitalized for decompensated heart failure (HF) associated with an increase of clinical events during admission and follow-up. Currently, AKI definitions consider creatinine levels at admission as reference of baseline renal function. However, renal impairment may already be present at admission. We aimed to study the impact on AKI detection of considering outpatient renal function as reference. Plasma levels of Galectin-3 (Gal-3) have been also associated with adverse events in HF. Plasma levels of Gal-3 are influenced by renal function. The role of Gal-3 as predictor of AKI has not been established. Aims: 1. Describe the differences in the incidence and prognosis of AKI in decompensation of HF according to the reference values used. 2. Describe the time in which AKI occurs and assess whether AKI present at admission in the emergency department and the one that occurs during hospitalization present differences in the patient profile and prognosis. 3. Study if the basal value of Gal-3 could serve as a predictor of AKI in HF decompensation. Methods: In a cohort of patients hospitalized for decompensated HF in a single center between February 2009 and January 2017, we studied the occurrence of AKI using the standardized RIFLE criteria and grading, considering two different definitions according to the renal function used as reference: 1) the first admission measurement at emergency department vs. 2) the last outpatient renal value in stable clinical situation. We compared the prevalence, timing and prognostic value for both AKI definitions. The moment in which the worst RIFLE stage was reached was recorded and was classified according to whether it appeared at the time of admission or later. Level of Gal-3 (miniVidas, Biomerieux) on admission was measured in a group of these patients. All patients were followed up clinically and mortality, the first HF readmission and the need for renal replacement therapy or transplantation in follow-up were registered. Results: Of the 502 patients initially identified, 458 with available renal function values in the year prior to admission were selected. The definition based on admission renal function detected 81 patients (17.7%) with AKI (11, 2.4% advanced stages I-F). The definition based on outpatient renal function identified 154 patients (33.4%) with AKI (36, 7.9%, advanced stages I-F), of which 38% have met AKI definition in the emergency department (p <0.001). Both definitions were associated with longer hospital stay. However, only AKI already present at admission, as based on pre-hospital creatinine, was independently associated with the combined event (death, HF readmission and the need for renal replacement therapy or transplantation in the follow-up) after multivariate analysis: R stage (HR 1.93, CI95% 1.21-3.09, p=0,006) and IF stage (HR 4.30, CI95%, 1.92-9.65; p<0,001). In patients in whom Gal-3 was determined, AKI appearance was similar. Gal-3 levels on admission were significantly higher in patients who developed AKI stage I and F, remaining as a predictor after multivariate analysis by other predictors of AKI and baseline renal function (OR = 1.02; CI 95% 1,01-1,04; p = 0,044). Conclusions: Evaluation of AKI in admitted patients with HF should consider pre-hospital renal function, since it improves early identification of AKI and has implications for risk assessment. Elevated values of Gal-3 at admission are associated with a greater development of AKI during admission for decompensated HF.