Evaluación del rendimiento de un modelo clínico-genético en la estimación del tiempo en rango terapéutico de pacientes con fibrilación auricular no valvular tratados con acenocumarol

Abstract

Introducción: La eficacia y seguridad del tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK) en pacientes con fibrilación auricular (FA) depende en gran medida de la capacidad de alcanzar y mantener un adecuado nivel de anticoagulación. A pesar de la introducción de los anticoagulantes orales directos, los AVK continúan siendo el tratamiento anticoagulante más empleado en pacientes con FA a nivel mundial. La calidad de la anticoagulación se evalúa mediante tiempo en rango terapéutico (TRT) definido por Rosendaal. Si bien en los ensayos clínicos se obtiene un TRT relativamente elevado, en el mundo real se sospecha que el control de la anticoagulación no es tan estricto. Además, con el fin de identificar aquellos pacientes que serían buenos respondedores al tratamiento con AVK, se ha propuesto la escala SAMeTT2R2. En el estudio inicial, esta escala presentó un razonable nivel de discriminación, esto es una adecuada capacidad para identificar los pacientes con un TRT adecuado. Sin embargo, dicha escala fue elaborada a partir de una población de pacientes con FA incluidos en un ensayo clínico, por lo que el sesgo de selección y otras limitaciones metodológicas, suscitan dudas sobre su aplicabilidad en práctica clínica real. Finalmente, algunos autores han propuesto que la predicción del TRT podía mejorar con la determinación de polimorfismos genéticos que se han visto implicados en el mecanismo de biotransformación de los AVK.

Objetivos: - Estudiar la calidad de la anticoagulación de pacientes con FA no valvular bajo tratamiento con acenocumarol en nuestro medio calculando el TRT mediante el método de Rosendaal. - Estimar el rendimiento de la escala SAMeTT2R2 en la predicción del TRT en nuestra población. - Identificar aquellos factores clínicos y genéticos implicados en un adecuado nivel de anticoagulación con antagonistas de la vitamina K que potencialmente podrían mejorar la capacidad discriminativa de la escala SAMeTT2R2.

Métodos: se incluyeron 212 pacientes atendidos en consultas externas de Cardiología diagnosticados de FA no valvular, bajo tratamiento con acenocumarol durante al menos 6 meses y catalogados como adherentes al tratamiento anticoagulante. Elaboramos un modelo de regresión multivariable con el fin de identificar aquellas variables independientes predictoras de un buen control de anticoagulación. Los polimorfismos genéticos VKORC1, CYP2C9*2, CYP2C9*3 y MIR133A2 fueron analizados en todos los pacientes.

Resultados: un total de 128 pacientes (60.4%) presentaron un TRT < 70% (TRT medio= 63.2). Identificamos el índice de masa corporal (OR 0.94, IC 95% 0.89 - 0.99, p=0.032) y la ingesta regular de vitamina K (OR 0.53, IC 95% 0.28 - 0.99, p= 0.046) como predictores independientes de un pobre control de anticoagulación. La capacidad discriminativa de un modelo clínico-genético derivado de nuestra cohorte (que incluyó el índice de masa corporal, la ingesta de vitamina K y los polimorfismos analizados) fue significativamente superior comparado con la escala SAMeTT2R2 (estadístico-C 0.658 frente a 0.524, p<0.001).

Conclusiones: El estudio de la calidad de anticoagulación con acenocumarol en pacientes con FA no valvular reveló una elevada proporción de pacientes con mal control de dicha terapia en nuestro medio. La escala SAMeTT2R2 presentó muy pobre capacidad predictiva de un TRT adecuado. El índice de masa corporal, la ingesta de vitamina K y los polimorfismos analizados fueron capaces de mejorar la capacidad discriminativa de la escala SAMeTT2R2.

Introduction: The efficacy and safety of treatment with vitamin K antagonists (VKA) in patients with atrial fibrillation (AF) strongly depends on the ability of achieving and maintaining an adequate level of anticoagulation. In spite of the introduction of direct oral anticoagulants, VKA remain the most used anticoagulant treatment in patients with AF world-wide. Quality of anticoagulation is assessed with time in therapeutic range (TTR) defined by Rosendaal, and although clinical trials present relatively high TTR, it seems that “real-world” control is not that strict. The SAMeTT2R2 score was proposed in order to identify those patients that would present a good response to VKA treatment. In the initial study the SAMeTT2R2 score showed a reasonable discrimination, that is a correct ability to identify patients with an adequate TTR. However, this score was elaborated from a group of patients with AF included in a clinical trial, and therefore a potential selection bias and other methodological limitations raise doubts about its applicability in clinical practice. Finally, some authors have proposed that TTR prediction could improve with the identification of genetic polymorphisms that have been found to be involved in the biotransformation mechanisms o VKA.

Aims: - To analyze the quality of anticoagulation in patients with non-valvular AF in our cohort treated with acenocoumarol by means of TTR calculated by the Rosendaal method. - To assess the performance of the SAMeTT2R2 score in the prediction of TTR in our cohort. - To identify the clinical and genetic factors involved in a correct level of anticoagulation with VKA that could potentially improve the diagnostic performance of SAMeTT2R2 score.

Methods: we included 212 consecutive patients with non-valvular atrial fibrillation under treatment with acenocoumarol for at least 6 months, that were attended in a Cardiology outpatient clinic and were categorized as adherent to medication. We carried out a multivariate regression analysis to detect the independent predictive factors of good anticoagulation control. In all patients VKORC1, CYP2C9*2, CYP2C9*3 and MIR133A2 genotyping was performed. Results: a total of 128 (60.4%) patients presented TTR <70% (average TTR = 63.2). We identified body mass index (OR 0.94, 95%CI 0.89 - 0.99, p=0.032) and regular vitamin K intake (OR 0.53, 95%CI 0.28 - 0.99, p= 0.046) as independent predictors of poor anticoagulation control. The discriminatory power of a clinical-genetic model derived from our cohort (that included body mass index, vitamin K intake and the analysed polymorphisms) was significantly better compared to the SAMeTT2R2score (C- statistic 0.658 vs. 0.524, p<0.001).

Conclusions: the analysis of quality of anticoagulation with acenocoumarol in patients with non-valvular AF revealed a high proportion of patients with suboptimal control of such therapy in our cohort. The SAMeTT2R2 score revealed a poor ability to predict an adequate TTR. Clinical factors such as body mass index and vitamin K intake as well as the analysed genetic polymorphisms were capable of improving the discriminatory power of SAMeTT2R2 score.