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    Alteración neurológica grave en el paciente con insuficiencia respiratoria aguda : tratamiento mediante ventilación mecánica no invasiva
    (2015-09-03) Carrillo Alcaraz, Andrés; Sánchez Nieto, Juan Miguel; Vicente García, Vicente; Departamento de Medicina Interna
    Objetivos: El objetivo principal es establecer la prevalencia del coma hipercápnico en los pacientes que ingresan en UCI por insuficiencia respiratoria aguda (IRA) y reciben ventilación no invasiva (VNI) y conocer la efectividad de esta en estos pacientes. Como objetivos secundarios se plantea el análisis de las complicaciones relacionadas con VNI,, y establecer los factores predictivos para éxito o fracaso de la VNI, y los relacionados con la mortalidad hospitalaria. Material y Métodos: Estudio prospectivo de todos los pacientes que de forma consecutiva ingresaban en UCI con diagnostico de IRA y precisaban VNI, durante 13 años. Se diferenciaban dos grupos de pacientes: Grupo de pacientes en coma hipercápnico cuando presentaban una puntuación en la escala de coma de Glasgow (ECG) de ≤ 8 puntos junto a un pH arterial < 7,20 y PaCO2 > 80 mmHg, y los que presentaban una puntuación en la ECG > 8. Se recogían variables sociodemográficas, clínicas, analíticas y evolutivas. Se define éxito de la VNI cuando en el paciente se evitaba la intubación endotraqueal y era dado de alta vivo de la UCI, permaneciendo vivo en planta y sin necesidad de VNI al menos 24 horas. Los datos se expresan como medias ± desviación estándar, frecuencias absolutas y relativas. Las comparaciones entre variables mediante prueba de Chi2 de Pearson y T de Student. Análisis multivariante mediante regresión logística. Se ha utilizado el programa SPSS versión 22.0 para Windows. Resultados. Se han analizado 3.062 episodios de IRA tratados con VNI, que corresponden a 3.902 ingresos en UCI en 3.842 pacientes. La patología mas frecuente ha sido el edema agudo de pulmon cardiogénico (1.088 pacientes, 27,5%), seguido de 666 pacientes afectos de EPOC (16,8%) y 525 (13,3%) neumonías. La edad media era de 69,6 ± 14,5 años y 59,1% eran hombres. El ventilador mas utilizado fue el BiPAP Vision (3.493 pacientes, 88,2%). Al inicio de la VNI, 256 presentaban coma hipercápnico (prevalencia del 6,5%), de los cuales la patología mas frecuente era EPOC (113 pacientes) seguida de obesidad mórbida e hipoventilacion alveolar (30 pacientes). El pH arterial en este grupo era de 7,10 ± 0,08 mientras que en el grupo con > 8 puntos en la ECG era de 7,31 ± 0,10 (p<0,001) y el nivel de PaCO2 de 105 ± 22 y 55 ± 22 respectivamente (p<0,001). Ni el numero de pacientes con complicaciones, 90 (35,2%) y 1.219 (32,9%) [p=0,456], ni ninguna de las complicaciones por separado difirió entre los dos grupos. El éxito de VNI fue de 78,1% en grupo en coma y 70,2% en grupo con ECG > 8 (p=0,007). La mortalidad hospitalaria no difirió en ambos grupos, 25,5% y 28,6%, respectivamente (p=0,296). En el grupo de pacientes en coma los factores predictivos independientes para éxito de la VNI fueron el nivel de ECG a la hora de la VNI (OR 1,593; IC-95%: 1,323-1,918), nivel SOFA máximo (OR:0,683; IC-95%: 0,592-0,789), frecuencia respiratoria a la hora de la VNI (OR:0,895, IC-95%: 0,821-0,975) y PaCO2 1 hora de VNI (OR: 0,979, IC-95%: 0,960-0,998). Los factores de riesgo independiente para mortalidad hospitalaria fueron P presencia de orden de no intubación (OR:5,368; IC-95%: 2,068-13,930), nível SOFA máximo (OR: 1,532; IC-95%: 1,306-1,797), frecuencia respiratória a La hora de VNI (OR:1,118; IC-95%: 1,018-1,227) y êxito de VNI (OR: 0,217; IC-95%: 0,076-0,619). Conclusiones. La alteración neurológica en la IRA es frecuente en los pacientes ingresados en UCI, pudiendo se tratado de forma exitosa con VNI y con complicaciones poco graves. El conocimiento de los factores de riesgo para éxito de la VNI seria útil para una mejor selección de los pacientes candidatos a esta técnica ventilatoria. Summary Objectives: The main objective is to establish the prevalence of hypercapnic coma patients admitted to the ICU with acute respiratory failure (ARF) and receive noninvasive ventilation (NIV) and determine the effectiveness of NIV in these patients. Secondary objectives was NIV related complications, and determinate the predictive factors for success or failure of NIV, and factors related hospital mortality. Material and Methods: Prospective study of all patients who were admitted consecutively to the ICU with a diagnosis of ARF and required NIV, for 13 years. Two groups of patients were distinguished: Group of hypercapnic coma when patients had a score on the Glasgow Coma Scale (GCS) of ≤ 8 points with arterial pH <7.20 and PaCO2> 80 mmHg, and those with a score on the ECG > 8. Sociodemographic, clinical, laboratory and evolutionary variables are collected. Success of NIV is defined when the patient avoided endotracheal intubation and was discharged alive from the ICU, remaining live on ward without VNI at least 24 hours. Data are expressed as mean ± standard deviation, absolute and relative frequencies. Comparisons between variables by Pearson Chi2 test and Student T.test Multivariate logistic regression analysis. We used SPSS version 22.0 for Windows. Results. We analyzed 3,062 episodes of ARF treated with NIV, corresponding to 3,902 ICU admissions in 3,842 patients. The most common condition was acute cardiogenic pulmonary edema (1,088 patients, 27.5%), followed 666 patients with COPD (16.8%) and 525 (13.3%) pneumonia. The mean age was 69.6 ± 14.5 years and 59.1% were men. Ventilator was more used BiPAP Vision (3,493 patients, 88.2%). At the start of NIV, 256 had hypercapnic comma (prevalence 6.5%), of which the most frequent disease was COPD (113 patients) followed by morbid obesity and alveolar hypoventilation (30 patients). Arterial pH in this group was of 7.10 ± 0.08 while in the group with > 8 points in the GCS was 7.31 ± 0.10 (p <0.001) and PaCO2 level of 105 ± 22 and 55 ± 22, respectively (p <0.001). Neither the number of patients with complications, 90 (35.2%) and 1,219 (32.9%) [p = 0.456], or any of the separately complications differed between the two groups. The success of NIV was 78.1% in group coma and 70.2% in group ECG > 8 (p = 0.007). Hospital mortality did not differ in both groups, 25.5% and 28.6%, respectively (p = 0.296).In the group of patients in coma independent predictors for success of NIV: GCS level 1 hour NIV (OR 1.593; 95% CI: 1.323 to 1.918), SOFA maximum level (OR: 0.683; CI -95%: .592-.789), respiratory rate 1 hour NIV (OR: 0.895, 95% CI: 0.821 to .975) and PaCO2 1 hour NIV (OR: 0.979, 95% CI: 0.960 to 0.998). The independent risk factors for hospital mortality were: P Do not intubated order (OR: 5.368; 95% CI: 2.068 to 13.930) Maximum level SOFA (OR: 1.532; 95% CI: 1.306 to 1.797), respiratory rate when VNI (OR: 1,118 ; 95% CI: 1.018 to 1.227) and success of NIV (OR: 0.217; 95% CI: 0.076 to 0.619). Conclusions. The neurological disorder in the IRA is common in patients admitted to the ICU, it can be successfully treated with NIV and some serious complications. Knowing the risk factors for success of NIV would be useful for a better selection of patients for this ventilatory technique.
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    Efectividad de la ventilación mecánica no invasiva en el tratamiento del síndrome de distrés respiratorio del adulto
    (2015-09-03) Llamas Fernández, Noemí; Sánchez Nieto, Juan Miguel; Departamento de Medicina Interna
    Introducción. El uso de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en el tratamiento del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica agudizado y en el edema agudo de pulmón cardiogénico, está ampliamente aceptado, sin embargo, su utilidad en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica y, sobre todo, en las formas más graves, como es el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), es controvertida. Objetivos. Los objetivos principales de este estudio fueron conocer la efectividad de la VMNI en el tratamiento de los pacientes con SDRA, la seguridad mediante el análisis de las complicaciones, así como establecer los factores de riesgos relacionados con el resultado de la VMNI y con mortalidad hospitalaria, en este grupo de pacientes. Material y métodos. Estudio observacional, prospectivo, realizado en la Unidad de Cuidados intensivos del hospital General Universitario J.M. Morales Meseguer de Murcia, entre Junio de 1997 y diciembre de 2012. Se incluyeron los pacientes que, de forma consecutiva, presentaron criterios de SDRA, según la definición en vigor en cada periodo y, que precisaron VMNI. Se realizó recogida de datos sociodemográficos, clínicos, analíticos y evolutivos. Se definió éxito de la VMNI cuando se evitaba la intubación endotraqueal y el paciente era dado de alta vivo de la UCI, permaneciendo en planta y sin necesidad de VMNI al menos 24 horas. Los datos se expresan como medias ± desviación estándar, frecuencias absolutas y relativas. Las comparaciones entre variables mediante prueba de Chi2 de Pearson y T de Student. Análisis multivariante mediante regresión logística. Se ha utilizado el programa SPSS versión 22.0 para Windows. Resultados. Se han analizado 421 episodios de SDRA tratados con VMNI. La edad media era de 58,3 ± 20,2 años y 59,5% eran hombres. La causa más frecuente de SDRA fue la patología infecciosa. La gravedad medida por el índice SAPS II era de 48 ± 15,5. El ventilador más utilizado fue el BiPAP Vision, utilizándose en modo BiPAP en 388 pacientes. Los niveles de IPAP y EPAP al inicio de la terapia fueron 15 ± 1,4 y de 7,5 ± 0,9, respectivamente. Al inicio de la terapia, el valor de la frecuencia respiratoria y de la PaO2/FiO2 era de 35,8 ± 5,6 y de 130,1 ± 34,6 respectivamente; a la hora de VMNI era de 33,5 ± 4,9 y 149 ± 37, (p < 0,001). El valor del índice SOFA durante el periodo de VMNI fue de 11,1 ± 5. 187 pacientes (44,4%) presentaron complicaciones relacionados con la VMNI, siendo la más frecuente la lesión cutánea (150; 35,6 %). El éxito de VNI y la mortalidad hospitalaria fueron de 26,8% y 51,3%. Mediante análisis multivariante, los factores predictivos de éxito de VMNI fueron edad (OR 0,978, IC-95% 0,961-0,995), SAPS II (OR 0,969, IC-95% 0,94-0,995), SOFA máximo durante VMNI (OR 0,821, IC-95% 0,736-0,917), nivel de bicarbonato basal (OR 1,160, IC-95% 1,082-1,243), relación PaO2/FiO2 y frecuencia respiratoria, a la hora de iniciada la terapia (OR 1,042, IC-95% 1,028-1,056 y OR 0,795 (IC-95% 0,735-0,861). Los factores predictivos de mortalidad fueron la orden de no intubación (OR 6,57, IC-95% 2,293-18,826), puntuación índice SOFA máximo total (OR 1,436, IC-95% 1,31-1,575), presencia de cáncer (OR 3,91, IC-95% 1,778-8,595), la edad (OR 1,031, IC-95% 1,014-1,049), y el éxito de la VMNI (OR 0,122, IC-95% 0,041-0,359). Conclusiones. La utilización de la VMNI en el tratamiento de la IRA debido a SDRA presenta una tasa de fracaso muy elevada, aunque con pocas complicaciones graves. Los factores relacionados con el fracaso de la técnica están, generalmente, relacionados con variables que miden gravedad del proceso respiratorio y sistémico. ABSTRACT Introduction. The use of non invasive mechanical ventilation (NIMV) in the treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease sharpness and acute lung cardiogenic edema, is widely accepted. Its utility in the treatment of the acute hypoxemic respiratory failure and, above all, in more severe forms, as in acute respiratory distress syndrome (ARDS) , is controversial. Objectives. The main objectives of this study were to know the effectiveness of the adapted in the treatment of patients with ARDS, security through the analysis of complications, as well as establishing the factors and risks associated with the outcome of the adapted with splitting hospital, in this group of patients. Material and methods. Observational study, prospective, study carried out in intensive care unit of the University General hospital JM Morales Meseguer of Murcia, between June 1997 and December 2012. Included patients who consecutively presented criteria for ARDS, according to the definition in force in each period, and that required adapted. Held collection of sociodemographic, clinical data, analytical and evolutionary. Success of the adapted was defined when the endotracheal intubation was avoided and the patient was alive discharged from the ICU, staying in plant and adapted without at least 24 hours. Data are expressed as mean ± standard deviation, absolute and relative frequencies. Comparisons between variables using Pearson Chi2 and Student's T test. Multivariate analyses using logistic regression. It has been used the SPSS program version 22.0 for Windows. Results. We have analyzed 421 episodes of ARDS treated with NIMV. The mean age was 58.3 ± 20.2 years and 59.5% were men. The most frequent cause of ARDS was infectious pathology. Gravity as measured by the SAPS II index was 48 ± 15.5. The most widely used fan was the BiPAP Vision, using BiPAP mode in 388 patients. The IPAP and EPAP levels at the beginning of therapy were 15 ± 1.4 and 7.5 ± 0.9, respectively. At the beginning of the therapy, the value of respiratory rate and the PaO2/FiO2 was 35.8 ± 5.6 and 130.1 ± 34.6 respectively; after an hour of NIMV was 33.5 ± 4.9 and 149 ± 37, (p 0.001). The value of the index during the period of adapted SOFA was 11.1 ± 5. 187 patients (44.4) presented complications related to the adapted, being the most frequent skin lesion (150; 35.6%). The success of NIV and in-hospital mortality were 26.8% and 51.3%. By multivariate analysis, predictive success of adapted factors were age (OR 0.978, 95% CI 0.961-0.995), SAPS II (OR 0.969, 95% CI 0.94-0.995), SOFA Max during adapted (OR 0.821, 95%CI 0.736-0.917), level of basal bicarbonate (OR 1.160, IC-95% 1.082-1.243), relationship PaO2/FiO2 and rate of breathing, after an hour of therapy initiated (OR 1.042, 95%CI 1.028-1.056 and OR 0.795, IC-95%, 0.735-0.861). Predictive factors of mortality were the order of not intubation (OR 6.57, 95% CI 2.293-18.826), index score total maximum SOFA (OR 1.436, CI-95% 1.31-1.575), presence of cancer (OR 3.91, CI-95% 1.778-8.595), the age (OR 1.031, CI-95% 1.014-1.049), and the success of the NIMV (OR 0.122, CI-95% 0.041-0.359), Conclusions. The use of the NIMV in the treatment of ARF due to ARDS has a very high failure rate, but with few serious complications. Factors related to the failure of the technique are usually related to variables that measure the severity of respiratory and systemic process.
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    Efectividad de la ventilación no invasiva en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda secundaria a neumonía grave adquirida en la comunidad /
    (2015-11-03) Martínez Quintana, María Elena; Sánchez Nieto, Juan Miguel; Departamento de Medicina Interna
    Introducción: El uso de la Ventilación no Invasiva (VNI) en el manejo de la Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) secundaria a Neumonía Grave Adquirida en la Comunidad (NACG) es controvertido, y los factores predictores de fracaso de la técnica y de mortalidad hospitalaria en estos pacientes no están bien estudiados. Objetivos: El objetivo principal de este trabajo es analizar la efectividad de la VNI en el tratamiento de la NACG para evitar la intubación endotraqueal o la muerte en UCI. Los objetivos secundarios son analizar las complicaciones relacionadas con esta técnica ventilatoria, así como los factores predictivos para éxito o fracaso y para mortalidad hospitalaria. Métodos: Se valoraron prospectivamente todos los pacientes con NACG que ingresaron de forma consecutiva en nuestra unidad y recibieron tratamiento con VNI. Definimos el éxito de la VNI como la evitación de la intubación endotraqueal y la supervivencia de al menos 24 horas en planta de hospitalización. Se analizaron variables sociodemográficas, clínicas y evolutivas. El análisis estadístico se realizó mediante comparaciones entre variables y análisis multivariante para definir los factores independientes de fracaso de la VNI y de mortalidad hospitalaria. Resultados: Se analizaron 286 pacientes con NACG tratados con VNI, edad media de 65,3 ± 17,2 años y 188 (65,7%) varones. La gravedad de los pacientes analizada mediante el índice SAPS II fue de 44,5 ± 15,2. En el momento de recibir la VNI, el porcentaje de pacientes en shock fue 29,4% y con orden de no intubación 16,8%. El valor del índice SOFA de fracaso multiorgánico fue de 8 ± 4. La distribución de los pacientes muestra 181 (63,3%) con IRA “de novo” y 106 (36,7%) con IRC agudizada (IRCA). Del total, 89 pacientes (31,1%) presentaron afectación bilateral y 19 derrame pleural complicado o empiema (6,6%). El valor medio de la frecuencia respiratoria y PaO2/FiO2 al ingreso fue 34,8 ± 5.9 y 134,3 ± 35,7, respectivamente. Ciento ocho pacientes (37,8%) presentaron complicaciones relacionadas con la VNI, siendo la más frecuente la lesión cutánea (88 pacientes, 30,8%). El porcentaje de fracaso fue del 42% (120 pacientes), siendo más frecuente en IRA “de novo” (50,8%) que en IRCA (26,7%) [p ˂ 0,001]. Los factores predictivos independientes de fracaso de la VNI fueron el aumento de infiltrado radiológico a las 24-48 horas de ingreso (OR = 13,09, IC-95% = 4,80-35,73), presencia de empiema (OR = 11,29, IC-95% = 2,12-60,26), empeoramiento de la frecuencia respiratoria tras 1 hora de terapia (OR = 1,20, IC-95% = 1,09-1,33), gravedad de la disfunción multiorgánica medida mediante el índice SOFA (OR = 1,60, IC-95% = 1,35-1,89), PaO2/FiO2 basal (OR = 1,02, IC-95% = 1,00-1,03) y no mejoría en la PaO2/FiO2 tras 1 hora de terapia (OR = 0,97, IC-95% = 0,95-0,98). Los factores independientes de mortalidad hospitalaria en los pacientes con NACG fueron la gravedad de la disfunción multiorgánica medida mediante el índice SOFA (OR = 1,33, IC-95%= 1,51 - 1,18), presencia de orden de no intubación (OR = 5,71, IC-95% = 1,76-18,50), edad (OR = 1,06, IC-95% = 1,09-1,02), aumento del infiltrado radiológico a las 24-48 horas de ingreso (OR = 3,77, IC-95% = 1,17-12,21), procedencia de planta frente a urgencias (OR = 0,29, IC-95% = 0,12-0,71) y fracaso de la VNI (OR = 0,06, IC-95% = 0,02-0,24). Conclusiones: La VNI es efectiva para prevenir la intubación endotraqueal del paciente con NACG, con una tasa de complicaciones aunque frecuentes, no muy graves. Es importante conocer los factores predictores tanto de fracaso como de mortalidad, para aquilatar mejor la indicación de la técnica. El éxito de la VNI se asoció fuertemente con la supervivencia. Summary: Introduction: Noninvasive ventilation (NIV) in the management of acute respiratory failure (ARF) due to severe community-acquired pneumonia (CAP) is controversial, and predictors of NIV failure and hospital mortality in these patients are not well known. Objectives: The main objective of this study is to analyze the effectiveness of NIV in the treatment of severe CAP to avoid intubation on intensive care unit (ICU) mortality. Secondary objectives are to analyze the complications associated with NIV as well as predictors of outcome and hospital mortality. Methods: We prospectively assessed all patients with severe CAP admitted consecutively receiving NIV treatment in our ICU. We defined successful NIV as avoidance of intubation and intensive care unit survival at least 24 hours in the ward. Sociodemographic, clinical and outcome variables were collected. Statistical analysis was performed using comparisons between variables and predictors of NIV failure and hospital mortality in multivariate analysis. Results: We analyzed 286 patients with severe CAP treated with NIV, age 65.3 ± 17.2 years, and 188 (65.7%) males. The severity of the patients analyzed by SAPS II score was 44.5 ± 15.2. The percentage of patients with shock was 29.4%, and with do not intubate order 16.8%. The sequential organ failure assessment score (SOFA) was 8 ± 4. Distribution of patients was 181 patients (63.3%) with "de novo" ARF and 106 (36.7%) with previous cardiac or respiratory disease. Of the total number of patients, 89 (31.1%) had bilateral involvement and 19 complicated pleural effusion or empyema (6.6%). The mean value of the respiratory rate and PaO2/FiO2 on admission was 34.8 ± 5.9 and 134.3 ± 35.7, respectively. One hundred and eight patients (37.8%) had complications related to NIV, the most common were skin lesions (88 patients, 30.8%). NIV failure was in 120 patients (42%), being more frequently in "de novo" ARF (50.8%) than in patients with previous cardiac or respiratory disease (26.7%) [p < 0,001]. Worsening radiologic infiltrate 24-48 hours after admission (OR: 13.09, 95%-CI: 4.80-35.73), empyema (OR: 11.29, 95%-CI: 2.12-60.26), respiratory rate after 1 hour (OR: 1.20, 95%-CI: 1.09-1.33), maximum SOFA score (OR: 1.60; 95%-CI: 1.35-1.89), PaO2/FiO2 baseline (OR: 1.02; 95%-CI: 1.00-1.03) and PaO2/FiO2 after 1 hour (OR: 0,97, IC-95%: 0,95-0,98) independently predicted NIV failure. Likewise, maximum SOFA (OR: 1.33; 95%-CI: 1,51-1,18), presence of do not intubate order (OR: 5.71; 95%-CI: 1.76-18.50), age (OR: 1.06; 95%-CI: 1.09-1.02), worsening radiologic infiltrate 24-48 hours after admission (OR: 3.77, 95%-CI: 1.17-12.21), origin of ward (OR: 0.29; 95%-CI: 0.12-0.71) and NIV failure (OR: 0.059, 95%-CI: 0.02-0.24) independently predicted hospital mortality in patients with severe CAP. Conclusions: NIV is effective in preventing intubation of patients with severe CAP, with not very serious complications rate. It is important to know the predictors of failure and mortality, to better appraise the indication of the technique. Successful NIV was strongly associated with better survival.
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    Oxigenación con membrana extracorpórea en el paciente COVID-19: resultados del Registro Español ECMO-COVID de la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular
    (Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular, 2022-02-01) Castaño, María; Sbraga, Fabrizio; Pérez de la Sota, Enrique; Cámara, M. Luisa; Voces, Roberto; Donado, Alicia; Sandoval, Elena; Morales, Carlos A.; González Santos, José M.; Barquero Alemán, Miguel; Fletcher-San Feliu, Delfina; Rodríguez Roda, Jorge; Molina, Daniel; Bellido, André; Vigil-Escalera, Carlota; Tena, M. Ángeles; Reyes, Guillermo; Gómez, Félix; Rivas, Jorge; Guevara, Audelio; Tauron, Manel; Borrego, José Miguel; Castillo, Laura; Miralles, Albert; Cánovas López, Sergio; Berastegui, Elisabet; Aramendi, José I.; Aldámiz, Gonzalo; Pruna, Robert; Silva, Jacobo; Sáez de Ibarra, José I.; Legarra, Juan J.; Ballester, Carlos; Rodríguez Lecoq, Rafael; Daroca, Tomás; Paredes, Federico; Arribas Leal, José María; Cirugía, Pediatría y Obstetricia y Ginecología
    Introducción y objetivos: La oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) ha resultado ser una opción terapéutica en los pacientes con insuficiencia respiratoria o cardiaca severa por COVID-19. Las indicaciones y manejo de estos pacientes están aún por determinar. Nuestro objetivo es evaluar los resultados de la terapia ECMO en pacientes con COVID-19 incluidos en un registro prospectivo e intentar optimizar los resultados. Métodos: En marzo de 2020 se inició un registro multicéntrico anónimo prospectivo de pacientes con COVID-19 tratados mediante ECMO veno-arterial (V-A) o veno-venosa (V-V). Se registraron las variables clínicas, analíticas y respiratorias preimplante, datos de implante y evolución de la terapia. El evento primario fue la mortalidad hospitalaria de cualquier causa y los eventos secundarios fueron la recuperación funcional y el evento combinado de recuperación funcional y mortalidad de cualquier causa a partir de los 3 meses de seguimiento tras el alta. Resultados: Se analizó a un total de 365 pacientes procedentes de 25 hospitales, 347 V-V y 18 V-A (edad media de 52,7 y 49,4 años, respectivamente). Los pacientes con ECMO V-V fueron más obesos, presentaban menos fracaso orgánico diferente al pulmonar y precisaron menos terapia inotrópica previa al implante. El 33,3% y el 34,9% de los pacientes con ECMO V-A y V-V, respectivamente, fueron dados de alta del hospital (p = NS) y la mortalidad fue similar, del 56,2% y 50,9% de los casos respectivamente, la inmensa mayoría durante la ECMO y sobre todo por fracaso multiorgánico. El 14,0% (51 pacientes) permanecían ingresados. El seguimiento medio fue de 196 ± 101,7 días. En el análisis multivariante, resultaron protectores de evento primario en pacientes con ECMO V-V el peso corporal (OR 0,967; IC 95%: 0,95-0,99; p = 0,004) y la procedencia del propio hospital (OR 0,48; IC 95%: 0,27-0,88; p = 0,018), mientras que la edad (OR 1,063; IC 95%: 1,005-1,12; p = 0,032), la hipertensión arterial (3,593; IC 95%: 1,06-12,19; p = 0,04) y las complicaciones en ECMO globales (2,44; IC 95%: 0,27-0,88; p = 0,019), digestivas (OR 4,23, IC 95%: 1,27-14,07; p = 0,019) y neurológicas (OR 4,66; IC 95%: 1,39-15,62; p = 0,013) fueron predictores independientes de mortalidad. El único predictor independiente de aparición de los eventos secundarios resultó el momento de seguimiento del paciente. Conclusiones: La terapia con ECMO permite supervivencias hospitalarias hasta del 50% en pacientes con COVID-19 grave. La edad, la hipertensión arterial y las complicaciones en ECMO son los predictores de mortalidad hospitalaria en pacientes con ECMO V-V. Un mayor peso corporal y la procedencia del propio hospital son factores protectores. La recuperación funcional solo se ve influida por el tiempo de seguimiento transcurrido tras el alta. La estandarización de los criterios de implante y manejo del paciente con COVID grave mejoraría los resultados y la futura investigación clínica.
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    Papel de la ventilación no invasiva en el enfermo crítico
    (2015-12-01) González Díaz, Gumersindo José; Valdés Chavarri, Mariano; Departamento de Medicina Interna
    En esta Tesis Doctoral realizada por compendio se presentan 3 trabajos originales sobre la utilización de la ventilación no invasiva en diferentes etiologías del fracaso respiratorio. En el primer trabajo, realizamos un ensayo controlado aleatorizado comparando ventilación no invasiva frente a oxigenoterapia convencional para prevenir la insuficiencia respiratoria aguda postextubación en pacientes de alto riesgo para desarrollarla después de la extubación. El objetivo de este trabajo fue evaluar la eficacia de esta estrategia y demostrar que la ventilación no invasiva durante el período inicial después de la extubación puede evitar el fracaso respiratorio y mejorar la supervivencia en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas que, presentan hipercapnia durante una prueba de respiración espontánea antes de la extubación. Si no aparecían signos de fracaso después de 30-120 minutos y los gases arteriales al final de la prueba en T presentaban una PaCO2 mayor de 45 mm de Hg, se realizaba la asignación aleatoria de cada paciente a grupo de VNI o a tratamiento convencional (control). Los pacientes del grupo intervención tratados con ventilación no invasiva mostraron una reducción de la mortalidad a los 90 días post aleatorización. En el segundo trabajo analizamos la efectividad de la ventilación no invasiva en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad grave Los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad con insuficiencia respiratoria grave pueden ser tratado mediante ventilación no invasiva (VNI) para intentar evitar la progresión de la disfunción respiratoria y la intubación endotraqueal. El objetivo de este estudio es analizar las características clínicas de estos pacientes, la efectividad del soporte no invasivo, y los factores determinantes para predecir el fracaso de la técnica y la mortalidad. Estudio prospectivo observacional de todos los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda debido a neumonía adquirida en la comunidad grave tratados con VNI ingresados en UCI desde enero de 1997 a diciembre de 2008. La ventilación no invasiva se aplicó con ventiladores específicos no invasivos. Los pacientes fueron ventilados mediante modo con doble nivel de presión positiva (BiPAP). Se utilizó la mascarilla facial como primera opción. La presión positiva inspiratoria (IPAP) utilizada de inicio se fijó en 12 cm H2O, elevándose en 2-3 cm de H2O según la respuesta del paciente, sin exceder de 25 cm de H2O. La presión positiva espiratoria (EPAP) inicial se fijó en 5 cm de H2O y los niveles fueron elevándose en 1-2 cm H2O, en caso necesario para mejorar la hipoxemia. Se estableció la FiO2 mínima para lograr una SpO2 de al menos 92% o una PaO2 de 65 mm Hg. La efectividad del soporte ventilatorio fue elevado, con un éxito del 63%, una tasa de complicaciones elevadas pero en general poco graves. Los pacientes con neumonía e insuficiencia respiratoria de “novo” presentaron mayor tasa de fracaso que los que tenían insuficiencia respiratoria crónica agudizada por la neumonía. En el tercer trabajo estudiamos a los pacientes con síndrome de hipoventilación asociada a obesidad (SHO) comparándolos con pacientes afectos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) , tratadas ambas patologías con un protocolo similar de ventilación no invasiva. El objetivo del estudio fue comparar la efectividad de la VNI, en los dos grupos de pacientes con insuficiencia respiratoria crónica agudizada, debido a una exacerbación severa de su enfermedad. La insuficiencia respiratoria era definida por la presencia de pH < 7.35 y PaCO2 > 45 mm Hg, en una gasometría arterial realizada tras el tratamiento inicial. Los pacientes con hipoventilación tuvieron una menor tasa de fracaso pese a presentar similar gravedad que los pacientes EPOC; de igual forma, la mortalidad hospitalaria y al año fue menor en los pacientes con hipoventilación obesidad. In this doctoral thesis by compendium, three original papers on the use of noninvasive ventilation in different etiologies of respiratory failure are presented. In the first study, we performed a randomized controlled trial comparing noninvasive ventilation versus conventional oxygen therapy to prevent post-extubation acute respiratory failure in patients at high risk to develop after extubation. Non-invasive ventilation can prevent respiratory failure after extubation in individuals at increased risk of this complication, and enhanced survival in patients with hypercapnia has been recorded The aim of this study was to evaluate the effectiveness of this strategy and to demonstrate that early use of noninvasive ventilation during the initial period after extubation can prevent respiratory failure and improve survival in patients with chronic respiratory diseases, have hypercapnia during a spontaneous breathing trial before extubation. If no signs of failure appeared after 30-120 minutes and arterial blood gases at the end of the test in T had higher PaCO2 of 45 mm Hg, it started with random assignment. Patients were randomized to NIV group or conventional treatment (control). Patients in the intervention group treated with noninvasive ventilation showed a reduction in mortality at 90 days post-randomization. In the second paper we analyze the effectiveness of non-invasive ventilation in the treatment of pneumonia acquired in the community. Patients with severe community-acquired pneumonia with severe respiratory failure can be treated by non-invasive ventilation (NIV) to try to prevent progression respiratory dysfunction and endotracheal intubation. The aim of this study is to analyze the clinical characteristics of these patients, the effectiveness of noninvasive support, and determinants for predicting technique failure and mortality factors. Prospective study of all patients with acute respiratory failure due to severe community acquired pneumonia treated with NIV admitted to the ICU from January 1997 to December 2008. Noninvasive ventilation was applied to specific non-invasive ventilators. Patients were ventilated by double level of positive pressure (BiPAP). The face mask was used as a first option. The positive inspiratory pressure (IPAP) used at start was set at 12 cm H2O, rising by 2-3 cm H2O according to the patient's response, not to exceed 25 cm H2O. Initial positive expiratory pressure (EPAP) was set at 5 cm H2O and levels were rising 1-2 cm H2O, if necessary to improve hypoxemia. FiO2 is set low to achieve a SpO2 of at least 92% or a PaO2 of 65 mm Hg. The effectiveness of the ventilatory support was high, with a success rate of 63%, high rates of complications but overall no severe. Patients with pneumonia and respiratory failure de "novo" had a higher failure rate than those with chronic respiratory failure worsened by pneumonia. In the third paper we study patients with associated obesity hypoventilation syndrome (OHS) compared with patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), both disorders treated with a similar protocol of noninvasive ventilation. Although noninvasive ventilation is widely used in episodes of acute hypercapnic respiratory failure in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), there is no evidence on the efficacy of noninvasive ventilation during similar episodes in obesity hypoventilation síndrome. The aim of the study was to compare the effectiveness of NIV in both groups of patients with exacerbated chronic respiratory failure due to severe exacerbation of their disease. Respiratory failure was defined by the presence of pH <7.35 and PaCO2> 45 mm Hg, in a arterial blood gas analysis performed after initial treatment. Hypoventilation patients had a lower rate of failure while showing comparable severity COPD patients. Similarly, the hospital mortality and after a year was lower in patients with obesity hypoventilation.
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    Pronóstico de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y SpO2/FiO2 entre 280 y 400 según el tipo de soporte respiratorio no invasivo
    (Universidad de Murcia, 2026-07-06) Gil Rosa, Isabel; Cinesi Gómez, César; Sin departamento asociado; Escuela Internacional de Doctorado
    Esta investigación analiza el tratamiento del llamado Descubrimiento de América y de las culturas precolombinas en los libros de texto de Ciencias Sociales destinados a la Educación Primaria. Partiendo de la persistencia de narrativas escolares de carácter eurocéntrico y escasamente problematizadas, el estudio examina cómo se representan las sociedades indígenas americanas y de qué modo se articula el relato histórico en torno a la llegada europea al continente. La investigación adopta un enfoque cualitativo y comparativo, basado en el análisis sistemático de manuales escolares publicados en distintos contextos nacionales de Europa y América, concretamente en España, Portugal, Estados Unidos, México, Colombia y Brasil. Para ello se emplea el instrumento ALIBSOC, diseñado específicamente para el análisis de libros de texto de Ciencias Sociales y estructurado en varios bloques que permiten examinar la organización del manual, los contenidos históricos, el tratamiento visual y las actividades propuestas al alumnado. Los resultados muestran una presencia desigual de las culturas precolombinas, que en muchos casos aparecen de forma fragmentada, secundaria o descontextualizada, frente a un relato del Descubrimiento de América centrado mayoritariamente en la experiencia europea. Asimismo, se identifican diferencias significativas entre los manuales europeos y americanos, tanto en la visibilidad otorgada a las sociedades indígenas como en el grado de problematización del proceso de conquista y colonización. Este trabajo pone de relieve la necesidad de revisar los discursos escolares sobre el pasado americano y subraya la importancia de avanzar hacia una enseñanza de la historia más crítica, inclusiva y coherente con los principios de una educación intercultural.
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    Pulsioximetría más gasometría venosa vs gasometría arterial para el manejo terapéutico de la insuficiencia respiratoria aguda
    (Universidad de Murcia, 2018-07-25) López Pelayo, Isabel; Cinesi Gómez, Cesar; Camacho Alonso, Fabio; Escuela Internacional de Doctorado
    La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se clasifica en dos tipos principales: IRA tipo I o hipoxémica y la IRA tipo II o hipercápnica. El tratamiento elegido en su manejo depende del estado fisiopatológico del paciente y de su nivel de oxigenación, que se mide mediante la PaO2/FIO2. Y puesto que la SpO2 aporta en esencia, la misma información que la PaO2, sería esperable que la relación PaO2/FiO2 sea reemplazable por la SpO2/FiO2. La gasometría arterial también ofrece información sobre la ventilación a través del pH y la pCO2. Existen estudios que han intentado “arterializar” la gasometría venosa con el objetivo de que pudiese sustituir a la arterial. Sin embargo, estos estudios no son concluyentes. No existe información ni estudios que averigüen si la actitud del clínico cambia en función de la información que da la gasometría arterial con respecto a la que da la SpO2+ la gasometría venosa. El objetivo de este estudio era establecer si en los pacientes que presentaban insuficiencia respiratoria aguda, el uso de la SpO2 junto con la gasometría venosa, en comparación con la gasometría arterial, no modifica sustancialmente la actitud terapéutica del clínico. Se desarrolló un estudio analítico observacional prospectivo de cohortes, en los Servicios de Urgencias de dos hospitales de Murcia. Se inició en 2015 y finalizó en diciembre de 2017. Se dividió en dos fases. En la primera, se procedió a la inclusión de enfermos, anotando la SpO2 y la FiO2 de llegada. En la segunda fase se redactaron una serie de casos clínicos en pareado: uno con la información de la gasometría arterial y el otro con la información de la SpO2 + la gasometría venosa. Estos casos se entregaron a cuatro expertos que debían elegir cuatro opciones terapéuticas: oxigenoterapia convencional, CPAP, Bi-Level o ventilación mecánica invasiva. Se reclutaron 142 casos quedando en 105 (74,0 %) tras las pérdidas. La media de edad de los pacientes fue de 76,3116,35 años. La mediana para la edad de los hombres fue de 78 años y de 83 para las mujeres (p=0,006). Las correlaciones entre el pH, la pCO2 y el HCO3 arteriales y venosas fueron de 0,940, 0,917 y 0,894 (p<0,001). La concordancia, medida a través del índice Kappa, de cada clínico en sus opciones terapéuticas a partir de la información de la gasometría arterial y de la gasometría venosa + la SpO2 fue: para el neumólogo de 0.795 (p<0.001); para el Urgenciólogo nº1 de 0.820 (p<0.001); para el médico intensivista de 0.874 (p<0.001); y para el Urgenciólogo nº2 de 0.712 (p < 0.001). Se definió la variable “alguna discrepancia” cuando un único facultativo no tenía concordancia con alguna de sus prescripciones. En 89 pacientes (84,8%) no hubo discrepancias en el manejo terapéutico. Las variables que se relacionaron con “alguna discrepancia” fueron el regular o mal estado general del paciente (RR: 0,794; IC: 95% 0,651 - 0,968. p = 0,008) y la frecuencia respiratoria superior a 18 rpm (RR 0,308. IC 95%: 0,102 – 0,932. p = 0,039). La conclusión fue que en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, el uso de la SpO2 junto con la gasometría venosa, comparada con la gasometría arterial, no modificaba de modo sustancial la actitud terapéutica del clínico y que la correlación entre el pH y la pCO2 arterial y venosas era excelente. Acute respiratory failure (ARF) is classified into two main types: type I or hypoxemic ARI and type II or hypercapnic ARI. The treatment chosen in its management depends on the pathophysiological status of the patient and his level of oxygenation, which is measured by PaO2 / FIO2. And since the SpO2 contributes in essence, the same information as the PaO2, it would be expected that the PaO2 / FiO2 ratio will be replaceable by the SpO2 / FiO2. Arterial blood gases also provide information on ventilation through pH and pCO2. There are studies that have tried to "arterialize" the venous blood gas with the aim that it could replace the arterial one. However, these studies are not conclusive. There is no information or studies to find out if the clinician's attitude changes according to the information provided by arterial blood gases with respect to that given by SpO2 + venous blood gases. The objective of this study was to establish whether in patients with acute respiratory failure, the use of SpO2 together with venous blood gases, in comparison with arterial blood gases, does not substantially modify the therapeutic attitude of the clinician. A prospective observational analytical study of cohorts was developed in the Emergency Services of two hospitals in Murcia. It started in 2015 and ended in December 2017. It was divided into two phases. In the first, we proceeded to the inclusion of patients, noting the SpO2 and the arrival FiO2. In the second phase, a series of clinical cases was written in paired: one with the arterial blood gas information and the other with the information of the SpO2 + venous blood gas. These cases were delivered to four experts who had to choose four therapeutic options: conventional oxygen therapy, CPAP, Bi-Level or invasive mechanical ventilation 142 cases were recruited, leaving 105 (74.0%) after the losses. The mean age of the patients was 76.3116.35 years. The median for men's age was 78 years and 83 for women (p = 0.006). The correlations between arterial and venous pH, pCO2 and HCO3 were 0.940, 0.917 and 0.894 (p <0.001). The concordance, measured through the Kappa index, of each clinician in their therapeutic options based on the information from arterial blood gases and venous blood gas analysis + SpO2 was: for the pulmonologist 0.795 (p <0.001); for the hospital emergency doctor nº1 of 0.820 (p <0.001); for the intensive care physician of 0.874 (p <0.001); and for the hospital emergency doctor nº2 of 0.712 (p <0.001). The variable "some discrepancy" was defined when a single physician did not agree with any of its prescriptions. In 89 patients (84.8%) there were no discrepancies in the therapeutic management. The variables that were associated with "some discrepancy" were the patient's regular or poor general condition (RR: 0.794, CI: 95% 0.651 - 0.968, p = 0.008) and respiratory rate higher than 18 rpm (RR 0.308, IC 95 %: 0.102 - 0.932, p = 0.039). The conclusion was that patients with acute respiratory failure, the use of SpO2 together with venous blood gas analysis, compared with arterial blood gas analysis, did not substantially modify the therapeutic attitude of the clinician and that the correlation between arterial pH and pCO2 and Venous was excellent.
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    Región Media de la pro-Adrenomedulina como biomarcador pronóstico de mortalidad en pacientes sometidos a ventilación no invasiva en urgencias
    (2015-03-16) Piñero Zapata, Manuel; Cinesi Gómez, César; Luna Maldonado, Aurelio; Facultad de Biología
    La disnea aguda es una de las causas más frecuentes de consulta en los servicios de urgencias hospitalarios. En las situaciones de mayor gravedad que provocan disnea tales como el edema agudo de pulmón o la insuficiencia respiratoria hipercápnica, e incluso la sepsis grave, entre otras, la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es el procedimiento terapéutico de elección para el manejo de los pacientes que padecen disnea en el servicio de urgencias. El diagnóstico temprano y la precoz intervención es determinante para obtener buenos resultados. El uso de biomarcadores es cada vez más apreciado para la precisión del diagnóstico y el manejo más adecuado de los pacientes críticos. La región media del péptido proadrenomedulina (MR-proADM) es un biomarcador de omnipresente distribución tisular en el cuerpo humano con niveles aumentados en el curso de algunas patologías de gran importancia para el compromiso vital y cuyo curso clínico va frecuentemente asociado a la disnea. El objetivo principal de nuestro estudio fue establecer la asociación existente entre los niveles plasmáticos del péptido MR-proAdrenomedulina y la mortalidad intrahospitalaria en pacientes sometidos a VMNI por insuficiencia respiratoria aguda o crónica agudizada con independencia de la patología de origen. El estudio se realizó sobre una cohorte de 191 pacientes seleccionados por ser tratados con VMNI por disnea aguda o crónica agudizada de cualquier etiología, excepto quirúrgica o neuromuscular, en el Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario Reina Sofía de Murcia entre noviembre de 2012 y diciembre de 2013. La mediana de edad de nuestros pacientes estuvo en 79 años con un 61,78% de mayores de 75. El antecedente con mayor presencia fue el Hipertensión Arterial con un 86,9%; y el tabaquismo estuvo presente en el 85,4% de los varones frente al 16,5% de las mujeres. Los diagnósticos de “Insuficiencia Cardíaca Congestiva” y de “Insuficiencia Respiratoria” fueron los más frecuentes con diferencia sobre los demás y distribuidos casi a la par. La mortalidad en el servicio de urgencias fue del 3,1% y la total fue del 28,3% con un 16,8% de mortalidad intrahospitalaria, destacando la mortalidad en la “Sepsis” con un 83,3%. El porcentaje de mortalidad encontrada fue del 16,8% para la intrahospitalaria, del 22% a los 30 días desde su ingreso, del 25,7% a los 60 días y del 28,3% a los 90. La MR-proAdrenomedulina presentó una mediana de 0,57 nmol/L (0,29-3,19 nmol/L) y no se encontró correlación de ésta con los días de estancia hospitalaria ni tampoco con la mortalidad de los pacientes en ninguno de los segmentos de seguimiento (intrahospitalaria, 30, 60 y 90 días). En conclusión y a pesar de no haber encontrado relación alguna entre la MR-proADM y la Mortalidad Intrahospitalaria de los pacientes de nuestro estudio, sí hemos encontrado que la “Edad > 75 años”, la “ProCalcitonina > 2 ng/mL” y la “Creatinina > 1,5 mg/dL” han sido las variables que han presentado mayor capacidad de predicción para la “Mortalidad Intrahospitalaria”; y para la “Mortalidad a 30 días” fueron, el NT-proBNP > 3.120 pg/mL y el diagnóstico de “Sepsis”. PALABRAS CLAVE Proadrenomedulina, MR-proADM, Biomarcadores en disnea, Proadrenomedulina en la insuficiencia respiratoria aguda, Ventilación mecánica no invasiva, VMNI. ABSTRACT TITLE: Mid-regional pro-adrenomedullin as a mortality prognosis biomarker in patients treated with non-invasive ventilation in the emergencies department. Acute dyspnoea is one of the most common causes for visits to emergency departments. In more serious situations that cause dyspnoea such as pulmonary oedema, hypercapnic respiratory failure, and severe sepsis, among others, non-invasive ventilation (NIV) is the therapeutic method of choice for the management of patients with dyspnoea in the emergency department. Early diagnosis and early intervention is crucial to obtain good results. The use of biomarkers is increasingly appreciated for accurate diagnosis and more suitable management of critically ill patients. The middle region of proadrenomedullin peptide (MR-proADM) is a ubiquitous biomarker tissue distribution in the human body with increased levels in the course of certain diseases of great importance for vital engagement and whose clinical course is often associated with dyspnoea. The first aim of our study was to establish the association between plasma levels of MR-proADM and in-hospital mortality in patients undergoing NIV for acute respiratory failure regardless of source. The study was conducted on a cohort of 191 patients selected to be treated with NIV for acute or exacerbated chronic dyspnoea from any cause, except surgical or neuromuscular, in the Emergency Department of the “Reina Sofia” Universitary General Hospital in Murcia between November 2012 and December 2013. The median age of patients was 79 years old with a 61.78% of over 75's. The greatest presence antecedent was the Hypertension with 86.9%; and smoking was present in 85.4% of men compared to 16.5% of women. Diagnostics "congestive heart failure" and "respiratory failure" were the most common by far over the other and distributed almost at par. Mortality in the ED was 3.1% and the total was 28.3% with 16.8% in-hospital mortality, highlighting mortality in "Sepsis" with 83.3%. The percentage of mortality was found for 16.8% in-hospital, 22% at 30 days from admission, 25.7% at 60 days and 28.3% at 90. Mid-regional pro-adrenomedullin presented a median of 0.57 nmol/L (from 0.29 to 3.19 nmol/L) and no correlation was found with this hospital stay nor the mortality of patients in any of the segments up (in-hospital, 30, 60 and 90 days). In conclusion and despite not find any relationship between mid-regional pro-adrenomedullin and in-Hospital mortality of patients in our work, we did find that the "Age > 75 years old," the "ProCalcitonin > 2 ng/mL" and the "Creatinine > 1.5 mg/dL" variables have been made available to greater predictability for the "in-Hospital mortality"; and to the "mortality at 30 days" were, “NT-proBNP > 3,120 pg/mL” and the diagnosis of "sepsis". KEYWORDS Proadrenomedullin, MR-proADM, Biomarkers in dyspnoea, Proadrenomedullin in acute respiratory failure, Noninvasive ventilation, NIV.