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- PublicationOpen AccessAnálisis del remodelado anatomoeléctrico auricular para la predicción del éxito de la ablación quirúrgica concomitante de la fibrilación auricular a largo plazo(Elsevier, 2016-05) Martín, Elio; Hornero, Fernando; Rieta, José Joaquín; Hernández, Antonio; Paredes, Federico; Mena, Armando; Gil, Óscar; Cánovas López, Sergio; García, Rafael; Martínez León, Juan; Cirugía, Pediatría y Obstetricia y GinecologíaObjetivo Identificación de parámetros de remodelado auricular anatomoeléctrico preoperatorios que permitan seleccionar un subgrupo de pacientes favorable al restablecimiento del ritmo sinusal (RS) a largo plazo tras ablación quirúrgica concomitante de fibrilación auricular (FA) persistente-permanente. Métodos Cincuenta pacientes consecutivos sometidos a ablación quirúrgica concomitante de FA persistente-permanente por patrón Maze IV mediante crioblación y radiofrecuencia bipolar. Preoperatorio: se consideraron variables demográficas, morbilidad, tiempo de evolución de FA, estudio de ecocardiografía transtorácica y registro de electrocadiograma digital para análisis de organización de señal de ondas f (entropía muestral [SampEn]). Valoración de la asociación individual y conjunta de los parámetros de remodelado auricular con la restauración de RS mediante área bajo la curva ROC (ABC). Resultados Seguimiento medio 22,32 ± 3,19 meses. Tiempo medio de evolución de FA 4,00 ± 4,28 años. Diámetro auricular izquierdo medio 49,90 ± 8,18 mm (rango = 32–81 mm). Restauración RS 62% al cierre del seguimiento. Los parámetros que mejor se asociaron con la restauración de RS postoperatorio fueron el diámetro auricular izquierdo (ABC = 0,848) y SampEn (ABC = 0,845). Hallados puntos de corte para ambos en 50 mm y 0,0857, respectivamente; se obtuvo un modelo con capacidad predictiva ABC = 0,893. Conclusiones El análisis del grado de remodelado auricular anatomoeléctrico preoperatorio mediante variables indirectas incruentas podría ser útil para seleccionar los pacientes más favorables para el restablecimiento de RS tras ablación concomitante de FA. ---------------------------
- PublicationRestrictedCessation of oral anticoagulation is an important risk factor for stroke and mortality in atrial fibrillation patients(2017) Rivera Caravaca, José Miguel; Roldán Schilling, Vanessa; Esteve Pastor, María Asunción; Valdés Chávarri, Mariano; Vicente García, Vicente; Lip, Gregory YH; Marín Ortuño, Francisco; EnfermeríaOral anticoagulation (OAC) is highly effective preventing stroke and mortality in AF, but withdrawal is common in the elderly, when high bleeding risk and when are difficulties achieving an optimal time in therapeutic range (TTR). We analysed the rate of OAC cessation, predisposing factors to cessation and the relation to clinical outcomes in a large ‘real world’ cohort of AF patients over a long follow-up period. Consecutive non-valvular AF outpatients clinically stables for six months were recruited. Rates of cardiovascular events, major bleeding and mortality were recorded and related to OAC cessation. We included 1361 patients (48.7 % male; aged 76, IQR 71–81), followed-up for a median of 6.5 years. During follow-up, 244 patients suffered thrombotic events, 250 suffered from major bleeding and 551 patients died. 10 % of patients stopped OAC. After OAC withdrawal, there were 36 thromboembolic events (22 strokes), 10 major bleedings and 75 deaths. OAC cessation was independently associated with adverse cardiovascular events (HR 1.45; 95 % CI 1.01–2.08), stroke/TIA (HR 1.85; 1.17–2.94) and all-cause mortality (HR 1.30; 1.02–1.67). Independent predictors of OAC cessation were age 80 (HR 2.29; 1.60–3.29), previous coronary artery disease (HR 0.32; 0.15–0.71), major bleeding (HR 5.00; 3.49–7.15), heart failure (HR 2.38; 1.26-4.47), cancer (HR 5.24; 3.25–8.44) and renal impairment developed during follow-up (HR 2.70; 1.26–5.75). In conclusion, in non-valvular AF patients, cessation of OAC was independently associated with the risk of stroke, adverse cardiovascular events and mortality. Bleeding events and some variables associated with higher bleeding risk are responsible for OAC cessation.
- PublicationOpen AccessClinical profile and prognosis in patients on oral anticoagulation before admission for COVID-19(Wiley, 2020) Rivera-Caravaca, José Miguel; Núñez-Gil, Iván J.; Vivas, David; Viana-Llamas, María C.; Uribarri, Aitor; Becerra-Muñoz, Víctor Manuel; Trabattoni, Daniela; Fernández Rozas, Inmaculada; Feltes, Gisela; López-Pais, Javier; El-Battrawy, Ibrahim; Macaya, Carlos; Fernández-Ortiz, Antonio; Estrada, Vicente; Marín Ortuño, Francisco; EnfermeríaBackground: The coronavirus disease 2019 (COVID-19) shows high morbidity and mortality, particularly in patients with concomitant cardiovascular diseases. Some of these patients are under oral anticoagulation (OAC) at admission, but to date, there are no data on the clinical profile, prognosis and risk factors of such patients during hospitalization for COVID-19. Design: Subanalysis of the international ‘real-world’ HOPE COVID-19 registry. All patients with prior OAC at hospital admission for COVID-19 were suitable for the study. All-cause mortality was the primary endpoint. Results: From 1002 patients included, 110 (60.9% male, median age of 81.5 [IQR 75-87] years, median Short-Form Charlson Comorbidity Index [CCI] of 1 [IQR 1-3]) were on OAC at admission, mainly for atrial fibrillation and venous thromboembolism. After propensity score matching, 67.9% of these patients died during hospitalization, which translated into a significantly higher mortality risk compared to patients without prior OAC (HR 1.53, 95% CI 1.08-2.16). After multivariate Cox regression analysis, respiratory insufficiency during hospitalization (HR 6.02, 95% CI 2.18-16.62), systemic inflammatory response syndrome (SIRS) during hospitalization (HR 2.29, 95% CI 1.34-3.91) and the Short-Form CCI (HR 1.24, 95% CI 1.03-1.49) were the main risk factors for mortality in patients on prior OAC. Conclusions: Compared to patients without prior OAC, COVID-19 patients on OAC therapy at hospital admission showed lower survival and higher mortality risk. In these patients on OAC therapy, the prevalence of several comorbidities is high. Respiratory insufficiency and SIRS during hospitalization, as well as higher comorbidity, pointed out those anticoagulated patients with increased mortality risk.
- PublicationOpen AccessComportamiento en vida real de los anticoagulantes orales de acción directa en pacientes con fibrilación auricular no valvular : Estudio en poblaciones especiales(Universidad de Murcia, 2021-04-27) Navarro Almenzar, Begoña; García Candel, Faustino; Cerezo Manchado, Juan José; Escuela Internacional de DoctoradoLa fibrilación auricular es la arritmia cardiaca más frecuente, donde se produce una asincronía en la contracción auricular, lo cual favorece la estasis sanguínea en las aurículas, aumentando así el riesgo tromboembólico, siendo el evento más frecuente el ictus isquémico. Para disminuir este riesgo, los pacientes inician tratamiento anticoagulante, clásicamente antagonistas de la vitamina K, y más recientemente, anticoagulantes orales de acción directa. Actualmente se disponen de cuatro anticoagulantes orales de acción directa (dabigatran, rivaroxaban, apixaban y edoxaban), los cuales han demostrado en los ensayos clínicos ser, al menos, igual de efectivos en la reducción de eventos tromboembólicos que los antagonistas de la vitamina K, con la ventaja de producir menor tasa de hemorragia intracraneal. Sin embargo, generalizar esta afirmación a todos los grupos de riesgo es muy ambicioso, ya que subgrupos como la edad avanzada, con insuficiencia renal o con obesidad mórbida, estuvieron infrarrepresentados en los ensayos. Por tanto, son dichas poblaciones el objeto de este estudio, para lo cual se diseñó un registro retrospectivo multicéntrico en el que participaron tres centros españoles, donde se incluyeron 2492 pacientes con fibrilación auricular que iniciaron tratamiento con un anticoagulante oral de acción directa entre enero de 2013 y diciembre de 2016, con un seguimiento medio de 1,6 años. Se analizaron los eventos tromboembólicos, hemorrágicos y la mortalidad. Los resultados obtenidos fueron los siguientes: 1. El 42 % de la población tenía ≥ 80 años. En este subgrupo observamos una mayor tasa de eventos isquémicos y mortalidad, siendo estas tasas mayores conforme aumenta la edad. En cuanto a los eventos hemorrágicos, también se observó una tendencia a una mayor tasa de sangrados. 2. En el grupo con insuficiencia renal (aclaramiento renal < 50 ml/min), que suponía el 21 % de la población, se encontró una mayor tasa de eventos isquémicos, hemorrágicos y mortalidad. Además, cuanto peor era la función renal, se observó mayor tasa de muerte y una tendencia a una mayor tasa de ictus. 3. La población con obesidad mórbida (IMC ≥ 40 o peso ≥ 120 kg) sólo representó el 5 % de toda la cohorte, donde no se encontraron diferencias significativas en los principales eventos estudiados. Al analizar la correcta o incorrecta dosificación de estos fármacos en base a sus respectivas fichas técnicas, observamos que el 23 % de la población de nuestra cohorte estaba recibiendo una dosis inadecuada, siendo principalmente infradosificados. La población con mayor tasa de dosificación incorrecta fue la de edad avanzada, seguida de la población con obesidad mórbida y finalmente la población con insuficiencia renal, predominando, en todos los casos, la infradosificación. Esta infradosificación se tradujo en un aumento de mortalidad comparado con el grupo bien dosificado, sin observar diferencias en cuanto eventos trombóticos en los infradosificados o hemorrágicos en los sobredosificados.
- PublicationOpen AccessEvaluación dinámica del riesgo tromboembólico y hemorrágico en pacientes con fibrilación auricular anticoagulados con acenocumarol(Universidad de Murcia, ) Serna Muñoz, María José; Roldán Schilling, Vanessa; Rivera Caravaca, José Miguel; Escuela Internacional de DoctoradoIntroducción: El riesgo de sufrir un ictus isquémico/accidente isquémico transitorio (AIT) y/o una hemorragia en los pacientes con fibrilación auricular (FA) se suele evaluar al diagnóstico o inicio de la terapia anticoagulante, y se emplea para predecir eventos futuros. Sin embargo, estos riesgos no son estáticos. Por ello, investigamos si los cambios dinámicos del riesgo tromboembólico y hemorrágico, estimados mediante las escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED respectivamente, modifican la predicción de ictus isquémico y hemorragia mayor. Objetivos: Investigar las modificaciones en las puntuaciones totales de las escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED a lo largo del seguimiento; analizar si la adquisición de nuevos factores de riesgo modifican la categoría asignada inicialmente; comparar la capacidad predictiva de ictus isquémico/AIT y sangrado mayor de las escalas calculadas de forma basal y dinámica, cada dos años; y evaluar la utilidad clínica y el beneficio neto de emplear las escalas dinámicas frente al cálculo basal para predecir eventos adversos, con el fin de investigar si la evaluación dinámica mejora la capacidad predictiva con respecto a la basal. Métodos: Estudio de carácter observacional y seguimiento longitudinal prospectivo en único centro. Del 1 de mayo de 2007 al 1 de diciembre de 2007 se reclutaron consecutivamente, pacientes ambulatorios mayores de edad y diagnosticados de FA que se encontraran en tratamiento estable con acenocumarol (INR 2,0-3,0) durante los seis meses previos. Durante seis años de seguimiento se registraron los eventos adversos. Las escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED fueron recalculadas cada dos años y se comprobaron los resultados clínicos en periodos de dos años. Resultados: Se incluyeron 1361 pacientes. El CHA2DS2-VASc recalculado a los dos y a los cuatro años, presentó una mayor capacidad predictiva de ictus isquémico/AIT durante el periodo comprendido entre los 2-4 años y entre los 4-6 años respectivamente, así como una mejora en la sensibilidad y en la reclasificación, en comparación con el basal. El HAS-BLED calculado a los dos años mostró mayor capacidad predictiva de sangrado mayor que el basal, con mejoras significativas en términos de sensibilidad y reclasificación. Las diferencias no fueron significativas entre el HAS-BLED a los cuatro años con el basal, aunque sí que se observó un ligero aumento en la sensibilidad. Mediante análisis de curvas de decisión se observó que, las puntuaciones dinámicas de las escalas proporcionaban una mejora general en el beneficio neto y en la utilidad clínica para la predicción de eventos adversos en comparación con el cálculo basal de los riesgos. Conclusiones: Las variables que definen el riesgo isquémico y hemorrágico tienen naturaleza dinámica. Por ello, la evaluación dinámica mediante la revaluación de las escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED conlleva modificaciones significativas de la puntuación total con respecto a la basal que se corresponde con un cambio en la categoría de riesgo asignada inicialmente. Esta recategorización del riesgo, presenta una tendencia al aumento en el número de pacientes reclasificados dentro del grupo de alto riesgo, en detrimento de un descenso en el porcentaje de los de bajo y moderado riesgo. El cálculo dinámico de las escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED, supone una mejora en la capacidad predictiva de eventos adversos con respecto al basal. Además, la evaluación dinámica fue clínicamente más útil que las escalas basales, proporcionando una mejora general en el beneficio neto para la predicción de eventos. Esto implica que, en la práctica clínica, la evaluación más reciente será la más fidedigna para estimar el riesgo real al que están expuestos los pacientes con FA.
- PublicationOpen AccessLong‐term stroke risk prediction in patients with atrial fibrillation: comparison of the ABC‐stroke and CHA2DS2‐VASc scores(Wiley Open Access, 2017) Rivera Caravaca, José Miguel; Roldán Schilling, Vanessa; Esteve-Pastor, María Asunción; Valdés Chávarri, Mariano; Vicente García, Vicente; Lip, Gregory YH; Marín Ortuño, Francisco; EnfermeríaBackground: The ABC-stroke score (age, biomarkers [N-terminal fragment B-type natriuretic peptide, high-sensitivity troponin],and clinical history [prior stroke/transient ischemic attack]) was proposed to predict stroke in atrial fibrillation (AF). This score was derived/validated in 2 clinical trial cohorts in which patients with AF were highly selected and carefully followed-up. However, the median follow-up was 1.9 years in the trial cohort; therefore, its long-term predictive performance remains uncertain. This study aimed to compare the long-term predictive performances of the ABC-stroke and CHA2DS2-VASc (cardiac failure or dysfunction, hypertension, age≥75 [doubled], diabetes mellitus, stroke [doubled]—vascular disease, age 65 to 74 years and sex category[female]) scores in a cohort of anticoagulated patients with AF. Methods and Results: We recruited 1125 consecutive patients with AF who were stable on vitamin K antagonists and followed-up for a median of 6.5 years. ABC-stroke and CHA2DS2-VASc (cardiac failure or dysfunction, hypertension, age≥75 [doubled], diabetes mellitus, stroke [doubled]—vascular disease, age 65 to 74 years and sex category [female]) scores were calculated and compared. Median CHA2DS2-VASc and ABC-stroke scores were 4 (interquartile range 3–5) and 9.1 (interquartile range 7.3–11.3), respectively. There were 114 ischemic strokes (1.55% per year) at 6.5 years. The C-index of ABC-stroke at 3.5 years was significantly higher than CHA2DS2-VASc (0.663 versus 0.600, P=0.046), but both C-indexes were nonsignificantly different at 6.5 years. Integrated discrimination improvement showed a small improvement (<2%) in sensitivity at 3.5 and 6.5 years with ABC-stroke. For ABC-stroke, net reclassification improvement was nonsignificantly different at 3.5 years, and showed a negative reclassification at 6.5 years compared with CHA2DS2-VASc. Decision curve analyses did not show a marked improvement in clinical usefulness of the ABC-stroke score over the CHA2DS2-VASc score. Conclusions: In anticoagulated patients with AF followed-up over a long-term period, the novel ABC-stroke score does not offer significantly better predictive performance compared with the CHA2DS2-VASc score.
- PublicationRestrictedRefining stroke and bleeding prediction in atrial fibrillation by adding consecutive biomarkers to clinical risk scores(2019) Rivera Caravaca, José Miguel; Marín Ortuño, Francisco; Vílchez Aguilera, Juan Antonio; Gálvez, Josefa; Esteve-Pastor, María Asunción; Vicente García, Vicente; Lip, Gregory YH; Roldán Schilling, Vanessa; EnfermeríaBackground and Purpose: Current European guidelines for the management of atrial fibrillation suggest using biomarkers to refine the risk stratification process. However, it is unclear whether ≥2 biomarkers incrementally improve risk prediction beyond 1 biomarker alone. We investigated whether the predictive performance of CHA2DS2-VASc and HASBLED scores could be enhanced by incrementally adding consecutive different biomarkers in real-world atrial fibrillation patients taking vitamin K antagonists therapy. Methods: We included 940 atrial fibrillation patients stable on vitamin K antagonists (international normalized ratio, 2.0–3.0) for at least the previous 6 months. At inclusion, VWF (von Willebrand factor), high-sensitivity troponin T, NTproBNP (N-terminal pro-B-type natriuretic peptide), high-sensitivity IL (interleukin)-6, fibrin monomers, and BTP (β-trace protein) concentrations were quantified. During follow-up, all adverse events were recorded, and biomarkers were added to CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores depending on the C index. Results: During 6.5 (4.3–7.9) years, there were 98 ischemic strokes (1.60% per year) and 172 major bleeds (1.60% per year). After the addition of biomarkers, the predictive performance of CHA2DS2-VASc was not significantly increased, although the model with 3 biomarkers (ie, NT-proBNP+BTP+VWF) showed a low gain in sensitivity (integrated discrimination improvement, 2.70%; P<0.001). The predictive performance of HAS-BLED was enhanced in all biomarker-based models, with the best prediction shown by the model with 3 biomarkers (ie, VWF+NT-proBNP+high-sensitivity IL-6; C index, 0.600 [95% CI, 0.561–0.625] versus 0.639 [95% CI, 0.607–0.669]; P=0.025). This model also confirmed an increased sensitivity (integrated discrimination improvement, 5.20%; P<0.001) and positive reclassification (net reclassification improvement, 19.20%; P=0.020). Conclusions: By adding consecutive biomarkers, the predictive ability of CHA2DS2-VASc for ischemic stroke was not increased, whereas the predictive ability of HAS-BLED for major bleeding was only slightly enhanced. The net benefit and clinical usefulness of the biomarker-based models were marginal in comparison to the original scores based on clinical factors.
- PublicationRestrictedSoluble fibrin monomer complex and prediction of cardiovascular events in atrial fibrillation: the observational Murcia atrial fibrillation project(Springer, 2018-03-22) Rivera Caravaca, José Miguel; Roldán Schilling, Vanessa; Romera, Marta; Esteve-Pastor, María Asunción; Valdés Chávarri, Mariano; Lip, Gregory YH; Vicente García, Vicente; Marín Ortuño, Francisco; EnfermeríaBACKGROUND: Soluble fibrin monomer complex (SFMC) is a biomarker of fibrin formation abnormally elevated in clinical situations of hypercoagulability. OBJECTIVE: We investigated the association and predictive performance of SFMC for stroke, adverse cardiovascular events, cardiovascular mortality and all-cause mortality in a cohort of patients with atrial fibrillation (AF) receiving vitamin K antagonist (VKA) anticoagulant therapy. DESIGN: During the second semester of 2007, we included 1226 AF outpatients stable on VKAs (INR 2.0–3.0) over a period of 6 months. SFMC levels were assessed at baseline. During 6.5 (IQR 4.4–8.0) years of follow-up, we recorded all ischemic strokes, adverse cardiovascular events (composite of stroke, acute heart failure, acute coronary syndrome and cardiovascular death), cardiovascular deaths and all-cause deaths. PARTICIPANTS: All patients were recruited consecutively. We excluded patients with rheumatic mitral valves, prosthetic heart valves, acute coronary syndrome, stroke, hemodynamic instability, hospital admissions or surgical interventions within the preceding 6 months. MAIN MEASURES: SFMClevelsweremeasured in plasma by immunoturbidimetry in an automated coagulometer (STALiatestFM, Diagnostica Stago, Asnieres, France). KEY RESULTS: We recorded 121 (1.52%/year) ischemic strokes, 257 (3.23%/year) cardiovascular events, 67 (0.84%/year) cardiovascular deaths and 486 (6.10%/year) all-cause deaths. SFMC >12 μg/mL was not associated with stroke but was associated with higher risk of cardiovascular events (HR 1.72, 95% CI 1.31–2.26), cardiovascular mortality (HR 2.16, 95% CI 1.30–3.57) and all-cause mortality (HR 1.26, 95% CI 1.03–1.55). When SFMC >12 μg/mL was added to the CHA2DS2-VASc, there were significant improvements in predictive performance, sensitivity and reclassification for adverse cardiovascular events (c-index: 0.645 vs. 0.660, p = 0.010; IDI = 0.013, p<0.001; NRI=0.121, p<0.001) and cardiovascular mortality (c-index: 0.661 vs. 0.691, p = 0.006; IDI = 0.009, p = 0.049; NRI = 0.217, p < 0.001), but decision curves demonstrated a similar net benefit and clinical usefulness. CONCLUSIONS: In AF patients taking VKAs, high SFMC levels were associated with the risk of adverse cardiovascular events, cardiovascular mortality and all-cause mortality. The addition of SFMC to the CHA2DS2-VASc score improved its predictive performance for these outcomes, but failed to show an improvement in clinical usefulness.