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    Influencia del remodelado intersticial en la caída en fibrilación auricular en pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria o recambio valvular aórtico por estenosis aórtica
    (2015-11-03) Lahoz Tornos, Álvaro; García Alberola, Arcadio; Marín Ortuño, Francisco; Arribas Leal, José María; Departamento de Medicina Interna
    Objetivos Se considera que el remodelado auricular es un proceso continuo, presente en la mayoría de las enfermedades cardiovasculares, y que puede participar en el desarrollo de FA tras cirugía cardiaca. Se estudió la incidencia de FA en el postoperatorio de cirugía cardiaca. Se analizaron los factores preoperatorios y perioperatorios relacionados con esta arritmia tras la cirugía cardiaca. Se han determinado varios biomarcadores y estudiado su asociación con la aparición de FAP. Métodos y resultados Durante un periodo de 15 meses fueron estudiados un total de 100 pacientes intervenidos tanto de revascularización coronaria como de sustitución valvular aórtica por estenosis aórtica severa. Se valoró la caída en FA durante el periodo postoperatorio mediante registro Holter de 7 días. La aparición de este evento ocurrió en el 29% de los casos. El análisis mediante curva de ROC de pacientes coronarios y valvulares mostró significación para los valores de TnT us preoperatorios y el desarrollo de FAP. El mejor punto de corte para la TnT us fue de 11,86 ng/L con una sensibilidad de 0,76 y una especificidad de 0,54. Encontramos valores plasmáticos de FvW más elevados en pacientes isquémicos respecto a valvulares (200,2 ± 66,3 vs 157,2 ±84,3 UI/dl; p = 0,015). El grado de fibrosis se asoció a los niveles plasmáticos de FvW. Hemos observado que valores de FvW por encima del cuarto cuartil (232 UI/dl) fueron predictivos de FAP (OR 6,67; IC 95% 1,78-37,78; p = 0,032) en pacientes isquémicos. El análisis de regresión logística ajustado a distintas variables clínicas encontró significación estadística para el sexo femenino, valores de TnT us superiores a 11,86 ng/L, valores de FvW por encima del cuarto percentil y ausencia de terapia con beta bloqueantes. Conclusiones El presente trabajo ha permitido comprobar la asociación de determinadas variables con la aparición de FAP, tales como el sexo femenino y la ausencia de terapia con beta bloqueantes. Por otro lado, hemos identificado marcadores bioquímicos que podrían ser útiles en la predicción de pacientes que sufrirán de FA en el postoperatorio, como los valores de TnT us y FvW en el preoperatorio, lo que podría permitir aplicar medidas preventivas antes de la cirugía para minimizar sus efectos negativos. ABSTRACT Objectives Atrial fibrillation (AF) is considered a continuous process, present in most cardiovascular diseases and might participate in the development of Postoperative Atrial Fibrillation (PAF) after cardiac surgery. The incidence of AF has been studied after cardiac surgery. Preoperative and perioperative factors associated with this arrhythmia after surgery have been analyzed. Several biomarkers have been identified and their association with PAF has been studied. Methods and results Over 15-month period a total of 100 patients undergoing either coronary artery bypass surgery for coronary disease or aortic valve replacement for severe aortic stenosis has been studied. The incidence of AF was assessed during the postoperative period by seven days Holter. The event happened in 29% of cases. The ROC curve analysis for both coronary and aortic valve patients showed statistically significance for preoperative us TnT values and the development of PAF. The best cutoff point for us TnT was 11.86 ng / L with a sensitivity of 0.76 and specificity of 0.54. We found higher plasma levels of vWF in ischemic patients than in aortic valve patients (200.2 ± 66.3 vs 157.2 ± 84.3 IU / dl; p = 0.015). The degree of fibrosis was associated with plasma levels of VWF. We have observed that vWF values above the fourth quartile (232 IU / dl) were predictive of PAF (OR 6.67; 95% CI 1.78 to 37.78; p = 0.032) in ischemic patients. The logistic regression analysis adjusted for different clinical variables was statistically significant for female gender, preoperative us TnT values above 11.86 ng / L, preoperative vWF values above the fourth percentile and absence of preoperative beta blocker therapy. Conclusions This research demonstrates the association of certain variables with the appearance of PAF, such as female gender and the absence of preoperative beta blocker therapy. On the other hand, we have identified biochemical markers that may be useful to predict patients who will suffer from atrial fibrillation after surgery, as the preoperative values of us TnT and vWF, which could allow preventive measures before surgery to minimize PAF negative effects.
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    Nuevos métodos para predecir la gravedad y el pronóstico de la estenosis aórtica calcificada asintomática
    (2015-09-08) Martínez Pascual del Riquelme, Miryam; Castillo Moreno, Juan Antonio; Arense Gonzalo, Julián Jesús; Facultad de Medicina
    Introducción. Aunque la ecocardiografía es la técnica de elección para evaluar el grado de severidad de la estenosis aórtica, en determinados pacientes tiene sus limitaciones. De ahí surge el interés por determinar otros parámetros, como el fragmento terminal del péptido natriurético tipo B (NT-proBNP) y la calcificación valvular aórtica, que se relacionen de forma adecuada con la severidad de la estenosis. En relación al pronóstico de los pacientes con estenosis aórtica grave, éste es excelente mientras los pacientes permanecen asintomáticos. Sin embargo, empeora de forma significativa una vez que los síntomas aparecen. Como no siempre es posible una rápida asistencia al paciente que desarrolla síntomas, predecir qué pacientes asintomáticos con estenosis aórtica moderada-grave tienen un mayor riesgo de evolución adversa, es objeto permanente de investigación. Por lo tanto, los objetivos del presente estudio fueron analizar la relación existente entre los niveles de NT-proBNP y de calcificación valvular aórtica, y los parámetros ecocardiográficos de severidad de la estenosis en pacientes con estenosis aórtica calcificada moderada-grave asintomática; determinar el pronóstico a 24 meses de seguimiento de los pacientes asintomáticos con estenosis aórtica moderada-grave, en su actual contexto epidemiológico; y evaluar el valor pronóstico de parámetros clínicos, ecocardiográficos, electrocardiográficos, analíticos, y de calcificación valvular aórtica a 24 meses de seguimiento en estos pacientes. Método. Se realizó un estudio de cohortes prospectivo unicéntrico en el que se reclutaron durante un período de dos años todos los pacientes valorados mediante ecocardiografía-Doppler en la Unidad de Evaluación no invasiva del Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena, en los que se observó la existencia de una estenosis aórtica calcificada moderada-grave asintomática (velocidad pico de flujo a nivel de la válvula aórtica (Vmax Ao) ≥ 3,5 m/s). Los pacientes fueron sometidos a un seguimiento clínico durante 24 meses, en el que se valoró la aparición de eventos adversos, considerándose tales la indicación de reemplazo valvular aórtico (RVA) por aparición de síntomas o la muerte cardíaca. Resultados y Conclusiones. Se reclutaron 63 pacientes, en los que en el 30,2% se indicó cirugía de RVA por aparición de síntomas, no hubo ninguna muerte cardíaca durante el seguimiento, el 6,3% fallecieron por causa no cardíaca y el 1,6% de pacientes se intervino de cirugía valvular aórtica de forma electiva. Los pacientes restantes completaron el seguimiento, no alcanzando ningún evento de interés. Los niveles de NT-proBNP y de calcificación valvular aórtica se presentan como una herramienta modesta en la evaluación del grado de severidad de la estenosis aórtica moderada-grave asintomática. Un punto de corte de calcificación valvular aórtica de 3148 unidades arbitrarias presenta una sensibilidad del 52%, una especificidad del 100%, un valor predictivo positivo del 100% y un valor predictivo negativo del 33%, para el diagnóstico de severidad de la estenosis aórtica. Los análisis de supervivencia univariados mostraron que una Vmax Ao ≤ 4,4 m/s, un ∆Pmed < 50 mmHg, un IMV < 170 g/m2, la ausencia de criterios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda de Romhilt y Estes, y un valor de NT-proBNP ≤ 700 pg/ml en el momento del reclutamiento, se asociaron a una mayor supervivencia libre de eventos adversos durante el seguimiento. El análisis multivariado mostró que la presencia de Vmax Ao > 4,4 m/s, índice de comorbilidad de Charlson > 1 y NT-proBNP > 700 pg/ml en el momento del reclutamiento fueron predictores independientes de eventos adversos a los 24 meses de seguimiento. Palabras clave: estenosis aórtica asintomática, moderada-grave, pronóstico, supervivencia, calcificación valvular aórtica, NT-proBNP. ABSTRACT Introduction. Although echocardiography is the gold standard technique to evaluate the severity or aortic stenosis, it presents limitations in some patients. Hence the interest to determine other parameters such as N-terminal fragment of B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) and aortic valve calcification, that relate appropriately to the severity of the stenosis. Regarding the prognosis of patients with severe aortic stenosis, it is excellent while patients remain asymptomatic. However, it gets worse significantly once symptoms appear. Quick assistance is not always possible for patients who develop symptoms. Therefore, predicting which asymptomatic patients with moderate to severe aortic stenosis have a higher risk of adverse outcomes is permanently under investigation. Therefore, the aims of the present study were: to analyze the relationship between levels of NT-proBNP and levels of aortic valve calcification, and echocardiographic parameters of severity in asymptomatic patients with calcific moderate to severe aortic stenosis; to determine the prognosis within 24 months of follow-up of asymptomatic patients with moderate to severe aortic stenosis, in the current epidemiological context; and to evaluate the prognostic value of clinical, echocardiographic, analytical and aortic valve calcification parameters within 24 months of follow-up in these patients. Method. A single-center prospective cohort study was performed. During two years, all asymptomatic patients with moderate to severe calcific aortic stenosis (peak aortic-jet velocity (Vmax Ao) ≥ 3,5 m/s), assessed by Doppler echocardiography, were recruited. Patients underwent clinical follow-up for 24 months. Predefined end points for assessing outcome were the occurrence within 24 months of cardiac death or aortic valve replacement necessitated by symptoms. Results and Conclusions. 63 patients were recruited: 30,2% of them underwent aortic valve replacement due to symptoms, there was no cardiac death during follow-up, 6,3% died of non-cardiac causes, and 1,6% patients underwent elective aortic valve replacement. The remaining patients completed the follow-up, not reaching any event of interest. Levels of NT-proBNP and aortic valve calcification are modest tools to assess the severity of moderate-severe asymptomatic aortic stenosis. A threshold of 3148 arbitrary units provided 52% sensitivity, 100% specificity, 100% positive-predictive value and 33% negative-predictive value for the diagnosis of aortic valve stenosis. Univariate analysis showed that Vmax Ao ≤ 4,4 m/s, transaortic mean pressure gradient <50 mmHg, left ventricular mass index < 170 g/m2, the absence of Romhilt-Estes criteria for left ventricular hypertrophy, and level of NT-proBNP ≤ 700 pg/ml at baseline, were associated with greater adverse event-free survival during the follow-up. According to multivariable analysis: Vmax Ao > 4,4 m/s, Charlson comorbidity index > 1, and NT-proBNP > 700 pg/ml at baseline, were independent predictors of outcome. Key words: asymptomatic aortic stenosis, moderate-severe, outcome, survival, aortic valve calcification, NT-proBNP.
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    Pronóstico de la estenosis valvular aórtica grave en su contexto epidemiológico actual : utilidad de la prueba de la marcha de los 6 minutos y del NT proBNP
    (Universidad de Murcia, 2017-12-21) García-Escribano García, Irene Azenaia; Castillo Moreno, Juan Antonio; Soria Arcos, Federico; Facultades, Departamentos, Servicios y Escuelas::Facultades de la UMU::Facultad de Medicina
    La estenosis aórtica (EA) es la valvulopatía más frecuente en el mundo occidental y su prevalencia aumenta con la edad. El envejecimiento de la población ha producido cambios epidemiológicos, que conllevan situaciones clínicas más complejas. Clásicamente se ha considerado que el pronóstico de la EA es bueno durante su fase asintomática, tornándose sombrío tras la aparición de los síntomas. Sin embargo, este punto de inflexión resulta a menudo difícil de identificar, máxime cuando se trata de pacientes ancianos con elevada comorbilidad. La prueba de esfuerzo está recomendada con fines pronósticos en pacientes con EA grave asintomática, pero muchos de ellos se encuentran limitados para realizarla. La prueba de la marcha de los 6 minutos (PM6M) podría constituir una alternativa factible y segura, que ha demostrado su valor pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca. El péptido natriurético tipo B (BNP) y su fracción N-terminal (NT proBNP), relacionados con el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca, también podrían añadir información a la evaluación clínica. Pese a haber sido relacionados con la severidad de la EA y con el estatus sintomático, su relación con el pronóstico en la EA es objeto de controversia. Los objetivos de nuestro trabajo fueron definir las características clínicas de una población no seleccionada de pacientes con EA grave y analizar las estrategias terapéuticas adoptadas en un hospital sin Servicio de Cirugía Cardiaca ni programa “Transcatheter Aortic Valve Implantation” (TAVI). Por otra parte, tratamos de demostrar la utilidad de la PM6M y del NT proBNP en la estratificación del riesgo de los pacientes con EA grave y de identificar los factores que definen al subgrupo de pacientes con mejor pronóstico. Metodología: Realizamos un estudio de cohortes prospectivo, longitudinal y unicéntrico. Mediante muestreo consecutivo, fueron reclutados todos los pacientes diagnosticados de EA grave mediante un ecocardiograma-Doppler color realizado en la unidad de imagen cardiaca del Hospital General Universitario Santa Lucía entre los años 2012 y 2014. En el momento de la inclusión se extrajo una analítica sanguínea y se realizó una PM6M a aquellos pacientes capaces de caminar. Durante el seguimiento registramos los eventos ocurridos (muerte por cualquier causa o ingreso hospitalario de causa cardiaca), recurriendo a los informes digitalizados o a entrevistas telefónicas. En el análisis de la población global se tuvo en cuenta el seguimiento total, mientras que en el análisis de la subpoblación que realizó la PM6M, el seguimiento fue censurado en caso de implante valvular aórtico (IVA). Resultados y conclusiones: Se reclutaron 182 pacientes con EA grave y una mediana de edad de 77 años. Destacaba una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y una elevada comorbilidad asociada. Aproximadamente dos terceras partes de los pacientes con EA grave fueron tratados de manera conservadora. Dicha estrategia resultó más habitual en pacientes de edad más avanzada, con mayor comorbilidad y mayor riesgo quirúrgico, y se asoció a un peor pronóstico y a una elevada tasa de mortalidad durante el seguimiento (43,1%). En los 149 pacientes que realizaron la PM6M, la distancia recorrida en la prueba (DPM6) se relacionó inversamente con la incidencia de muerte por cualquier causa o ingreso de causa cardiaca, mientras que la activación del NT proBNP se asoció de forma directa. La DPM6, la activación del NT proBNP y la presencia de síntomas demostraron ser predictores independientes del pronóstico de los pacientes con EA grave tratados de forma conservadora. Tras la estratificación en categorías de riesgo, la mayor supervivencia libre de eventos se observó entre los pacientes asintomáticos, que no presentaban activación del NT proBNP y que recorrieron una DPM6 superior a los 330 metros. Aortic stenosis (AS) is the most common valvulopathy in the Western world and its prevalence increases with age. The progressive aging of the population accompanies a greater complexity in clinical situations. It has been classically considered that the prognosis of AS is good while patients remain asymptomatic, becoming poor once symptoms appear. However, this inflection point is often difficult to identify, especially in elderly patients with high degree of comorbidity. Cardiac stress test, recommended for prognostic purposes in patients with asymptomatic severe AS, is often impossible to perform in an elderly population. The 6-minute walk test (6MWT) emerges as a feasible and safe alternative that has demonstrated its prognostic value in patients with heart failure. Type B natriuretic peptide (BNP) and its N-terminal fraction (NT proBNP), both related to the prognosis of patients with heart failure, are another useful tool added to clinical evaluation. Although related to the severity of stenosis and symptomatic status, its relation to prognosis in AS is still controversial. The objectives of our study were to define the clinical characteristics of an unselected population of patients with severe AS and to analyse the therapeutic strategies adopted in a hospital without Cardiac Surgery Service nor ‘Transcatheter Aortic Valve Implantation’ (TAVI) program. On the other hand, we tried to demonstrate the utility of 6MWT and NT proBNP in the risk stratification of this population and to identify the factors that define the subgroup of patients with better prognosis. Methods: We performed a prospective, longitudinal and unicentric cohort study. We recruited by consecutive sampling all patients with diagnosis of severe AS stablished by transthoracic echocardiogram in the cardiac imaging unit of the Hospital General Universitario Santa Lucía between 20012 and 2014. At the time of inclusion, a blood analysis and a 6MWT were performed for those patients able to walk. We employed digitized reports or resorted to telephone interviews to collect events during follow-up (death from any cause or admission for cardiovascular disease). In the analysis of the global population, total days of follow-up were taken into account, whereas in the 6MWT subpopulation analysis, follow-up was censored in case of aortic valve implantation (AVI). Results and conclusions: We recruited 182 patients with severe AS between 2012 and 2014, with a median age of 77 years. There was a high prevalence of cardiovascular risk factors and comorbidity. Approximately two-thirds of patients with severe AS were treated conservatively. This therapeutic strategy was more common in elderly patients, with greater comorbidity and surgical risk, and it was associated with a worse prognosis and a high mortality rate during follow-up (43.1%). In the 149 patients who performed the 6MWT, the distance covered (D6MWT) was inversely related to the incidence of death from any cause or admission for cardiovascular disease, whereas the activation of the NT proBNP was directly associated. D6MWT, NT proBNP activation and the presence of symptoms proved to be independent predictors of the prognosis of patients with severe AS treated conservatively. After stratification into risk categories, patients with the highest event-free survival were those who were asymptomatic, did not present activation of the NT proBNP and walked more than 330m in the D6MWT.
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    Resultados del abordaje mínimamente invasivo en el recambio valvular aórtico
    (2016-02-18) Paredes Vignoli, Federico Augusto; Cánovas López, Sergio; Vázquez Sánchez, Alejandro; Facultad de Medicina
    Objetivos Este estudio plantea la hipótesis de que la cirugía cardíaca minimamente invasiva para recambio valvular aórtico por miniesternotomía en “J” no es inferior en términos de morbimortalidad perioperatoria en relación al abordaje convencional, y que podría presentar ventajas en cuanto a la recuperación de los pacientes y a una disminución en las necesidades transfusionales. Además, podría ser una opción válida para los pacientes de alto riesgo incluidos en la llamada “zona gris” sometidos actualmente a recambios valvulares transcateter (TAVI) . Métodos Estudio retrospectivo realizado en un solo centro (Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, España), se recogen los pacientes intervenidos de recambio valvular aórtico aislado de forma consecutiva entre los años 2005 y 2013. Con un total de 618 pacientes, se conformaron dos grupos, 498 en el grupo intervenido por esternotomía media (grupo E) y 120 en el de abordaje minimamente invasivo (grupo M). Tras emparejamiento por “propensity score matching” teniendo en cuenta las variables preoperatorias se identificaron 120 casos controles dentro del grupo E para los 120 del grupo M. Se realizó un análisis estadístico entre los grupos para variables preoperatorias, morbilidad y mortalidad peroperatoria e intrahospitalaria, requerimientos transfusionales y duración de estancias hospitalarias. Se realizó también un análisis univariante y multivariante para identificar predictores independientes de morbilidad, mortalidad y requerimientos transfusionales. Se analizaron además los resultados intra y postoperatorios de un subgrupo de pacientes de alto riesgo (EuroScore Logístico I = o > a 15) en cuanto a morbilidad y mortalidad hospitalaria. Resultados No se hallaron diferencias significativas en cuanto al score de riesgo quirúrgico ni otras variables preoperatorias entre ambos grupos. Los tiempos de circulación extracorpórea (CEC) y de pinzamiento aórtico fueron significativamente mayores en el grupo E; 94,44 ± 32,55 vs 82,19 ± 24,53 y 73,06 ± 26,87 vs 63,26 ± 16,24 respectivamente. No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en mortalidad ni en compliaciones postoperatorias. La estancia tanto en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) como la estancia hospitalaria total fue significativamente mayor en el grupo E; 4,61 ± 6,92 vs 3,09 ± 1,69 (p 0,020) y 10,51 ± 7,82 vs 7,35 ± 3,21 (p <0,001) respectivamente. El grupo E registró mayor necesidad transfusional que el grupo M, 63,3% vs 52,5% (p 0,089) de pacientes transfundidos con concentrados de hematíes, 24,1% vs 11,6% (p 0,012) para unidades de plaquetas y 27,5% vs 14,1% (p 0,011) para plasma fresco congelado. El tiempo de CEC se presentó como factor predictivo de morbilidad, la transfusión de plasma para mortalidad y el abordaje minimamente invasivo como factor protector ante necesidades transfusionales de plaquetas. El grupo de alto riesgo no registró mortalidad. La estancia hospitalaria total y en UCI fue ligeramente más prolongada que la media del grupo total. Se registraron un 14,3% de complicaciones hemodinámicas y de herida. Discusión El interés por este abordaje viene asociado al cambio en la esfera de pacientes sometidos a cirugías cardiacas, siendo cada vez más añosos y con mayor comorbildad. Como nueva técnica, debe garantizar los mismos resultados de seguridad en cuanto a morbimortalidad en relación a la técnica estandarizada. Este trabajo, refuerza la premisa de que este abordaje es igual de seguro que el convencional; demostrando ventajas en cuanto a la recuperación en el postoperatorio y a una disminución de la necesidades transfusionales. En los pacientes de alto riesgo, considerados ahora como “zona gris” queda por consensuar el mejor tratamiento a aplicar. Con el advenimiento de nuevos dispositivos de implante como las prótesis “sutureless”, los abordajes minimamente invasivos podrían convertirse en una opción válida de tratamiento para estos pacientes. “OUTCOMES IN MINIMALLY INVASIVE AORTIC VALVE SURGERY” SUMMARY Objective This study hypothesizes that cardiac surgery minimally invasive aortic valve replacement by ministernotomy "J" is not inferior in terms of perioperative morbidity and mortality comparing to the conventional approach. Minimmally invasive approach could be advantageous in terms of recovery and less transfusion requirements. It could also be an option for high-risk patients included in the "gray area" currently undergoing transcatheter valve replacements (TAVI). Methods Retrospective study at a single center (Consortium General Hospital Universitario de Valencia, Spain). We collected patients undergoing isolated aortic valve replacement between 2005 and 2013. 618 patients were included: 498 in the median sternotomy group (E group) and 120 in the minimally invasive approach (group M). After a propensity score matching considering the main preoperative variables, 120 cases were included in the control group E and 120 for group M. We performed a statistical analysis between groups for preoperative variables, perioperative morbidity and hospital mortality, transfusion requirements and hospital length of stay. A univariate and multivariate analysis was also performed to identify independent predictors of morbidity, mortality and transfusion requirements. A subgroup of patients at high risk with EuroScore Logistics I = or> 15 were identified and analyzed in terms of morbidity and hospital mortality. Results No significant differences in the score of surgical risk or other preoperative variables between the groups were found. Times of cardiopulmonary bypass (CPB) and aortic clamping were significantly higher in group E; 94.44 ± 32.55 vs 82.19 ± 24.53 and 73.06 ± 26.87 vs 63.26 ± 16.24 respectively. No significant differences in mortality or postoperative morbidity was found between groups. Intensive Care Unit (ICU) and the total hospital length of stay were significantly higher in group E; 4.61 ± 6.92 vs 3.09 ± 1.69 (p 0.020) and 10.51 ± 7.82 vs 7.35 ± 3.21 (p <0.001) respectively. The group E registered the highest packed red blood cells transfusion rate 63.3% vs 52.5% (p 0.089), units of platelets 24.1% vs 11.6% (p 0.012) and fresh frozen plasma 27.5% vs 14.1% (p 0.011). CPB time was found as a predictor of morbidity, mortality plasma transfusion and minimally invasive approach as a protective factor against platelet transfusion requirements. The high-risk group reported no mortality. Total hospital and ICU length of stay was slightly longer than the average for the whole group. hemodynamic and wound complications were recorded in the 14,3% of patients in this group. Discussion The increasing patients with high comorbidity undergoing cardiac surgery has increased the interest in minimally invasive aortic approach As new technique should guarantee the same outcomes in terms of morbidity and mortality safety comparing to the standardized technique. This study supports the hypothesis that this approach is as safe as conventional; demonstrating advantages in the postoperative recovery and decreased transfusion requirements. In high-risk patients, now considered "gray area", this treatment might be the best. With the advent of new implant devices such as prosthetics "sutureless" valves, minimally invasive approaches could become a valid treatment option for these patients.